Transcripción
1 Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI Patrick Bourdeau. Dermatology/Preventology/Mycology Unit, Veterinary school of Nantes Oniris, France; NP3 Unit Oniris, LUNAM University, Nantes, France El grupo de los fármacos antiparasitarios es uno de los más activos en el que la competición es fuerte en el desarrollo de nuevas moléculas, combinaciones o presentaciones. 1. Cuáles son las razones de utilizar fármacos ectoparasitarios (EAP)? Hay dos razones principares tratar o prevenir. Son dos aproximaciones o elecciones diferentes, incluso si algunas veces las mismas moléculas o formulaciones pueden utilizarse para ambos objetivos. Tratamiento: significa ser activo en una infestación parasitaria responsable de la presencia de signos clínicos (ej: sarna sarcóptica, demodicosis), Es una aproximación curativa. Se necesita una eficacia completa y definitiva con resolución clínica. En general, se entiende bien el reto tanto por el veterinario como por el propietario. Tratamiento en la principal razón del empleo de estos fármacos en dermatología. Prevención: El objetivo es evitar las consecuencias (directas o indirectas) de una infestación parasitaria en un animal sano o el prevenir recaídas tras el tratamiento. Realmente preventivo = realmente previene cualquier acción del parásito (ej: repelente) Pseudo preventivo = de hecho se emplea como un tratamiento curativo repetitivo en parásitos potencialmente presentes. La eficacia absoluta es menos importante (no hay un reto clínico) a no ser que el riesgo de enfermedades transmitidas por el parásito o a recaidas (ej: Hipersensibilidad a la picadura de la pulga). El reto es más dificil de explicar al propietario. El seguimiento del tratamiento es el factor más importante. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 178
2 Por otra parte, existe una tendencia a combinar diferentes fármacos antiparasitarios preventivos para controlar tanto parásitos internos como externos (ej: Broadline en gatos). Por último, algunos productos (ej: lactonas macrocíclicas pueden tener ambos efectos, en ácaros o pulgas y en nematodos (curativo para nematodos digestivos, o preventivo para Dirofilaria ). El interés real de la tendencia actual que lleva a promover la integración combinada de prevención para ecto/endo parásitos, y que conlleva un aumento de la frecuencia de administración de fármacos a las mascotas (mensual), puede ser discutido. 2. Qué es eficacia? En los últimos años, se ha producido la evolución de la definición oficial de la acción de los ectoparasitarios. El término eficacia se emplea habitualmente de forma confusa, a pesar de existir una estricta definición del mismo. Sólo se define tras varios estudios experimentales y monitorizados, algunos lejos de la situación real en el campo. Eficacia en Europa se define como: para pulgas > 95% en 24horas y para garrapatas > 90% en 48 horas. Para insectos voladores la regulación es antigua y menciona sólo > 80% (lo que no es apropiado en absoluto, si existe un riesgo vectorial). Efecto curativo significa control de una infestación pre-existente Preventivo es en contra de infestaciones experimentales post-tratamiento. Eficacia residual es el tiempo durante el cual la eficacia preventiva persiste psottratamiento (dias a meses). Acción corta significa hasta 4 semanas, acción larga por encima de 4 semanas. velocidad letal = tiempo mínimo necesario para obtener la eficacia. Disminuye con el tiempo en todos los productos (actúan más despacio con el tiempo). Repelente: significa un 95% reducción (comparado con el grupo control) en el número de pulgas que se alimentan en 24h. Es importante recordad que la regulación europea no es la misma que la de USA y el método de calcular la eficacia puede ser diferente. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 179
3 3. Cuál es la ácción de los ectoparasitarios? Los productos insecticidas pueden tener acción biológica diferente. Knock down Este término se desarrollo inicialmente para los insectos voladores (moscas y mosquitos). El tratamiento produce una caída rápida del parásito (hiper-excitabilidad, desorientación, parálisis). Inicialmente observado con insecticidas naturales (vegetales). Knock down puede también emplearse para la rápida acción en pulgas o garrapatas, cuando estas entran en contacto con el hospedador. Exclusivamente los piretroides tienen esta propiedad (y algunos organofosforados). El efecto KD interfiere directamente con cualquier actividad del artrópodo (en el plazo de segundos a minutos, (< 1 hora para pulgas?). Cualquier información en un el efecto KD a las 24h00 es simplemente confuso!. Efecto repelente El producto induce al parásito a evitar al hospedador. Los verdaderos repelentes actúan a distancia y producen una fase vapor, resultando en un efecto residual muy bajo (horas). Repelencia de contacto Es el término más apropiado en medicina veterinaria. Los artrópodos escapan activamente del hospedador después de tener contacto. Sólo se ha demostrado con algunos piretroides (+ algunos organofosfatos). Anti-alimentación : Debería referirse a la habilidad de prevenir específicamente la posibilidad del parásito de realizar una ingesta de sangre. La confusión es frecuente (en los textos reguladores) con prevención de picaduras (= un resultado global obtenido también con otros efectos: knock-down, repelente o muy rápido efecto insecti cida ). Sólo algunos piretroides (o amitraz para garrapatas) pueden producir una combinación de efecto knock down, repelente, y anti-alimentación que puede permitir la prevención de la picadura. Esta es la razón por la que los más modernos productos Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 180
4 tópicos han añadido recientemente permetrina (u otros piretroides) a moléculas pre-existentes para obtener esta prevención de picaduras. La mayoría de los productos anti pulgas tienen también efecto preventivo frente a otros artrópodos. Esto es importante tener en cuenta a la hora de elegir el producto más adaptado para cada animal considerando sus riesgos concretos. 4. Cómo elegir la formulación? Una gran variedad de formulaciones están disponibles, cada una tiene sus ventajas y limitaciones en su habilidad para llegar al parásito. La eficacia de la formulación depende enormemente del propietario. Tabla I: Formulaciones y eficacia potencial en ectoparásitos (original P.B.) Objectivo Principalmente curativo Principalmente preventivo Sarcoptes Demodex Cheylet. Piojo Pulgas Otodectes Garrapatas Mosquitos flebotomos Polvos Sprays (up 2 weeks) Lociones ++ NA Champús - NA (curative) (short) Spot on - Ear tópico drops ++ Spot on sistémico Collar Inyectable Oral (++) (++) ±? NA= no aplicable Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 181
5 Tabla II: Ventajas comparativas de las formulaciones (original P.B.) Sprays Enjuagues/ baños Spot on (Tópico) Immediato Re-aplicación cuando necesario Completa la ventana de actividad (con spot on o collares). Immediato Re-aplicación cuando necesario (Permite luchar contra la ventana de actividad con spot on o collares. Buena penetración/ impregnación de la piel «Fácil de aplicar» Residual (2-4 semanas) Difusión en superficie Asusta (gatos). No usar en la cara Fallos en dosificación Efecto residual variable No difunde, poca penetración en la piel Restrictivo (implica alta colaboración) Toxicidad (tolerancia) Fallos en dosificación Efecto residual variable Retardo de actividad (2 días) Difusión horizontal variable (condición de la piel). No tan fácil de aplicar (ex: > 25% de los gatoss) Frecuentemente mal aplicado Dosis altamente variable (rango de tamaño) ± resistente al agua. Spot on «Fácil de aplicar» (sistémico) Residual (2-4 semanas) Difusión sistémica Collares «Fácil de aplicar» Acción residual larga (X meses) Difusión en superficie Tolerancia local (irritación/alopecia (± 3%?) El paso trasnepidermal influenciado por la calidad de la aplicación Variación farmacológica individual. Tolerancia local (irritación/alopecia (± 3%?) Retardo de actividad (1 semana) Difusión variable (condición de la piel). Falso sentimiento de seguridad (!) ± resistente al agua. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 182
6 Formulación Ventajas Límitaciones Oral ± fácil de administra en perro y gato Sistémico. Buena farmacocinética y difusión (± influencia del alimentod). Palatabilidad variable - regurgitación (no vista) Dosis altamente variable (rango de tamaño) Inyectable fácil precisa controlar la dosis medicamente Excelente farmacocinética y difusión Tolerancia digestiva variable Tolerancia a la inyeción Percepción del propietario Hay importantes diferencias entre la etiqueta oficial de un producto y su espectro real. Sólo las pulgas y las garrapatas representan un amplio mercado con un reto comercial. Estos dos grupos se preocupan principalmente por una acción preventiva. Otros ectoparásitos son responsables de enfermedades cutáneas pero, incluso si son importantes por una necesidad curativa, son inicialmente descuidados. El conocimiento llega por publicaciones y estudios adicionales al de las compañías. El espectro es siempre mucho más amplio de lo que la etiqueta oficial indica. Tabla III: Eficacia preventiva pretendida de los spot on tópicos frente a pulgas (en semanas) Producto Ixodes Dermacentor Rhipicephalus Flebotomos* Mosquites* Activyl T Plus (2012)* Advantix (2003)* C, 2A Effipro (2008) Effitix (2014)* C, 4A Frontline (1996) (F TriAct) (2014)* C, 4A Prac-Tic (2006) Vectra 3D (2013)* C, 4A A= Aedes; C= Culex ; (*permetrina presente = la molécula activa en flebotomos y mosquitos). Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 183
7 5. Y sobre los sistémicos? El primer ectoparasitario sistémico empleado en animales de compañía apareció ya hace muchos años (ej.: Cythioate antipulga in los 80). Su actualidad ha sido renovada en los últimos años. La eficacia puede estar influenciada por muchos parámetros (bio-disponibilidad y sexo, grasa, tópico versus oral o inyectado, combinación). La actividad como se refleja por la concentración plasmática es altamente variable. Ej.: Sarolaner: concentración plasmática es > 80 ng/ml durante un mes: concentración activa es ng/ml para I. ricinus, C. felis y R. sanguineus, pero ng/ml para D.reticulatus. Lactonas macrocíclicas Selamectina (Stronghold, ahoraq Stronghold plus combinado con Sarolaner) como spot-on está registrado frente a pulgas, Sarcoptes, Otodectes. Presenta una buena actividad frente a garrapatas, pero no está registrado en Europa para ese uso porque es demasiado lento (± 3 días). Su combinación con Sarolaner extiende sus indicaciones en el prospecto a las garrapatas. Otras MLs (Ivermectina, Milbemycina oxima, Moxidectina) no son activas en pulgas o garrapatas, pero son efectivas en ácaros como Pneumonyssoides, Sarcoptes, Otodectes (e incluso Demodex utilizando protocolos específicos adaptados). Su actividad grente a nematodos (digestivos, larvas infestivas de Dirofilaria, Angiostrongylus ) puede justificar su empleo en potocolos de combinación de prevención. Neonicotinoides Nitenpyram (Capstar )(oral) es altamente activo y rápido (tan rápido como en 20 minutos; 100% en 3-4 horas) pero el espectro se limita a las pulgas. Es un perfecto curativo para las infestaciones por pulgas. Su empleo una vez a la semana, puede ser suficiente en caso de un bajo grado de exposición a la infestación en el medio ambiente para prevenir recaídas de hipersensibilidad a la picadura de la pulga. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 184
8 Spinosinas Una reciente familia de insecticidad (acaricidas) (producto de Saccharopolyspora spinosa) ha cambiado el concepto del uso de sistémicos frente a pulgas e hipersensibilidad a la picadura de las pulgas. Spinosade (Comfortis ) es muy rápidamente activo frente a pulgas tras su ingestión. También es efectivo frente a piojos. Y tiene una fuerte actividad (no registrada en Europa) frente a garrapatas, lo que hace de él un excelente producto curativo. Sin embargo, su actividad no perdura más de ± 7-10 días y por ello no puede ser empleado como un clásico preventivo de garrapatas. Spinetoram es la segunda molécula empleada como spot-on tópica (también con una potencial actividad sistémica experimentalmente). Isoxazolinas Son las más recientes moléculas con una actividad acaricida e insecticida fuerte. Tienen un efecto residual largo (dependiente de la dosis). Hasta ahora, son consideradas seguras. Afoxolaner, Fluralaner, Sarolaner y Lotilaner (respectivamente NexGard, Bravecto Simparica, Credelio ). Otras moléculas podrían ser lanzadas en el futuro. Se administran vía oral (con o sin comida, dependiendo de la molécula) o como spot-on sistémico (Fluralaner en Bravecto o Sarolaner en Stronghold plus para gatos). Se absorben rápidamente y alcanzan una alta concentración plasmática inicial que permite el efecto residual, aunque su desaparición es bastante rápida. Tales concentraciones inducen también una actividad rápida, pero también, no sorprendentemente, una acción en una amplia variedad de artrópodos distintos a pulgas y garrapatas (Sarcoptes, Otodectes..) e incluso Demodex (ver tabla). Los resultados han sido publicados antes de que su prescripción oficial exista. Algunos ensayos han evaluado su capacidad para prevenir la transmisión de enfermedades vectoriales por garrapatas, pero fallan excepto para Babesia (sin embargo, no es recomendado para una prevención específica). 6. Por qué prevención? Para mantener la salud del animal frente al riesgo de infestaciones por ectoparásitos. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 185
9 En el caos de las pulgas, para proteger a los perros sensibilizados frente a recaídas de DAPP o para disminuir el efecto pruriginoso acumulativo en perros atópicos. Lo más importante: para evitar la transmisión de infección en enfermedades vectoriales porque muchas de ellas son luego difíciles de diagnosticar e incluso de tratar (ver tabla V). Frecuentemente los animales son portadores de patógenos, algunos de los cuales pueden ser patógenos potenciales de los humanos. La acción preventiva se incluye en el concepto una salud. Para obtener una buena prevención, es de crucial importancia la educación del propietario. Para ser efectiva la prevención debe mantenerse por periodos largos sin ninguna ventana - escape. Tabla IV: El reto de la enfermedad vectorial (original P.B.) Leishmania * Feblotomos Dirofilaria * Perro (gato) Perro (gato) Mosquitos Ehrlichia Perro Garrapatas Large Perro Garrapatas Babesia Small Perro Garrapatas Babesia Crónica No cura Años Crónica Si Si (Difícil) Riesgo (aguda) (controvertido) Años Aguda y Si Si (Difícil) Si (?) Crónica months Aguda y Si Si Si Crónica Por vida Aguda y Si Si Muy difícil? Crónica No standarización Años Crónica Difícil Difícil Si Rickettsias * Hepatozoon No standarización Difícil Difícil Si (?) Anaplasma (*) Perro (gato) Perro (gato) Perro (gato) Garrapatas Garrapatas Garrapatas Por vida Si Difícil ± control Años Por vida? Años Crónica Difícil Difícil Muy difícil Crónica (aguda?) Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 186
10 Patógeno Eficacia de tratamiento? Bartonella sp.* Borrelia sp.(*) Hospedador? Perro (gato) Perro (gato?) *zoonotica One Health Pulgas (Garrapatas?) Garrapatas Por vida? Por vida? Diagn.? Vector infección Enfermedad Detección de portador Crónica Difícil Difícil Si (?) Crónica Difícil Difícil Si (?) La prevención significa ser activo antes del plazo de transmisión. Esto excluye en práctica la mayoría de las moléculas tópicas y también sistémicas, ya que actúan tras la picadura. Tabla V: Tiempo de transmisión de patógenos! (original P.B.) Pulgas Mosquitos y Flebotomos Garrapatas Minutos 20% se alimenta a los 5 min. 100% a los 45 min. Segundos 100% después de 90 sec. Horas Variable (especie, estadio) La garrapata se fija en 2-6 horas 2 fases de alimentación: 1) lenta (1-2días); 2) rápida (1-2semanas) Bartonella: inmediata Dipylidium: 1-3 días (no relación con picadura) Leishmania: immediata Dirofilaria: immediata Viruses: immediata Virus (TBE): immediata/minutos Ehrlichia: < 3h00 Rickettsia: algunas horas (desconocido) Anaplasma: algunas horas (desconocido) Borrelia : Progresivo, tan rápido como 7h00 y el 100% a las 72horas Babesia: considerado > 24 hours Hepatozoon: ± immediato (no relación con picadura) Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 187
11 7. Ejemplo: Control de pulgas Las pulgas continúan siendo el más común ectoparásito en perros y en gatos. Las pulgas están en cualquier parte y son capaces de desarrollarse tanto en hogares (lo que conlleva una continua exposición en animales que viven dentro) y fuera donde su actividad es más o menos estacional, dependiendo de las condiciones climáticas (primavera y otoño en la mayoría de las zonas europeas). Las pulgas son muy activas en la ingesta de sangre y, aparte de su efecto directo, son responsables de la principal afección cutánea de perros y gatos por el desarrollo de una hipersensibilidad dosis de pendiente a antígenos salivares (número de picaduras): HPP = Hipersensibilidad a la picadura de la pulga o = DAP (Dermatitis alérgica a la pulga) Se ha incidido recientemente en que la pulga del gato (principalmente) puede ser un importante vector de patógenos, algunos de ellos zoonosis. Ver tabla VI. Tabla VI: Pulgas y Enfermedades vectoriales (VBD s) Organismo Hospedador Transmisión Comentarios Dipylidium caninum Perro/gato Ingestión de pulgas adultas Altamente prevalente (periodo de prepatencia 3 semanas - periodo de patencia hasta 3 años). En 1 a 3 días Efecvto lento en la condición general Zoonosis (raro) Acanthocheilonema reconditum Perro Picadura Inmediato Infección crónica; principalmente asintomática. Rickettsia felis Gato Picadura Prevalencia mundial. (perro) Inmediato Zoonosis: Human of Flea-Borne Spotted Fever. Bartonella henselae Gato (perro) Picadura Inmediato Prevalencia mundial. Zoonosis: enfermedad de arañazo del gato También otras Bartonella aisladas de pulgas Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 188
12 Objetivos del control de pulgas El empleo de tratamientos frente a pulgas con moléculas modernas puede tener diferentes objetivos: Un efecto curativo de la dermatitis a la pulga o prevención (incluyendo el riesgo de transmisión de infección). No sólo el tratamiento de los animales es crucial, sino tambien el control directo o indirecto de los estadios de desarrollo en el medio ambiente. (95% de la población de pulgas). La estrategia debe enfocarse en el uso de tratamiento insecticida (sensu stricto) en los animales susceptibles (hipersensibilidad a la picadura de la pulga, dermatitis atópica canina) En general, el control debe integrar los siguientes aspectos: El paciente que acude a la clínica Los otros animales del hogar La potencial presencia de otros animales (jardín, fauna peridoméstica) Las características del habitat (habitaciones, muebles, suelo) El control se basa en: El empleo de sustancias insecticidas administradas al animal, posiblemente dentro de la casa. La destrucción de los estadios libres no parásitos (huevos, larvas), obtenidos por métodos mecánicos o químicos. De especial interes es el empleo de Reguladores del crecimiento de los insectos (Insect Growth Regulators (IGRs): pocos de ellos están realmente en uso hoy en día: S-Methopren orpyriproxyfen como juvenoides (o relacionados) y Lufenuron (un inhibidor de la síntesis de quitina). Control Integral significa, en general, la combinación de estas 3 aproximaciones (insecticida, IGRs, limpieza) con el objetivo de romper el ciclo de la pulga de múltiples formas. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 189
13 En cada caso, la acción se mantiene por un largo periodo (no menos de 3 meses de actividad continuada inicial, seguida de una estrategia preventiva). Durante mucho tiempo, muchos líderes de opinión en dermatología, se enfocaron en el hecho de que sólo los productos tópicos podían tener un interés en el control de la hipersensibilidad a la picadura de la pulga (HPP) por prevenir cualquier picadura y la inoculación de la antigénica saliva. Sin embargo, nunca se demostró y es claro que, con la excepción de la permetrina, ninguno de los productos que se han demostrado claramente efectivos en el control de la DPP en estudios cuidadosamente monitorizados, tienen eficacia en la prevención de la picadura. Ver tabla III. La DPP es el resultado de una exposición antigénica individual dosis dependiente. La rápida disminución en el número de picadas es el principal objetivo para la mayoría de los perros. Por lo que un sistémico de actividad rápida puede ser muy eficiente para matar rapidamente cada pulga tras una única picadura, sin ninguna interferencia en su eficacia debido a cambios en la piel, y con la certidumbre de la eficacia en cualquier zona de la superficie de la piel (no necesita difusión). Los sistémicos, si son activos rápidamente, están realmente indicados en perros y gatos alérgicos. 8. Ejemplo: Control de Sarcoptes La infección por Sarcoptes (sarna sarcóptica= SS) continúa siendo prevalente en la población canina, pero los aspectos clínicos son mucho más variados de lo que se piensa. Debería ser incluido en el diferencial de cada perro con prurito o con sospecha de ser alérgico. La detección de ácaros sólo es posible durante la primera fase de la enfermedad, lo que exploca la pobre sensibilidad global del raspado cutáneo y su frecuente error diagnóstico. La serología es ahora la herramienta clave para el diagnóstico (o para descartarlo) en la mayoría de los casos (un método ELISA cuantitativo realizado en un laboratorio especializado es lo recomendado). El control se basa primariamente en la detección y aislamiento de todos los animales infectados. Siempre se basa en el empleo de tratamiento acaricida específico. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 190
14 En algunos casos este tratamiento puede combinarse con un tratamiento corto de corticoides (oral) para aliviar la inflamación y el prurito. El tratamiento acaricida debe mantenerse continuamente, al menos durante un mes. En el caso de múltiples mascotas en una casa, el tratamiento de todos y cada uno de los animales susceptibles en contacto es recomendado, incluso aunque parezcan sanos. Los métodos generlaes de limpieza, desinfección del medio ambiente son activos y es suficiente con realizarse más intensivamente durante el periodo de tratamiento. Tratamiento tópico Durante largo tiempo, el tratamiento de la SS se basó únicamente en enjuagues con productos acaricidas. En generla los productos eran una emulsión en agua y se trataba toda la superficie corporal del anima, dos veces a la semana por al menos 3-4 semanas (Organofosfatos (Diazinon, Coumaphos ); Organochlorine (Lindano) Amitraz: Durnate mucho tiempo el Amitraz (Diamidine) ha sido el mejor acaricida para el tratamiento de la SS, considerándose activo a 250 ppm en el 97,8% de los perros tras una única aplicación. Muchos protocolos fueron propuestos, El que usábamos era 0,025% en intervalos de 3-4 días, 5-6 veces. El rasurado era útil en perros de pelo largo. Un spot-on tópico se lanzó que combinaba Amitraz (acaricida) y metaflumizona (insecticida): PromerisDuo. En un estudio Fourie obtuvo eficacia tras 4 aplicaciones a intervalos de 2 semanas. Otro spot-on con Amitraz (combinado con Fipronil y S-methopreno) Certifect fue lanzado y un estudio en 24 perros que recibían 2 aplicaciones a intervalos de un mes, mostró una eficacia del 100%. Amitraz puede producir una hiperglicemia transitorioa y está contraindicado en perros diabéticos (o propietarios diabéticos) Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 191
15 Tratamientos sistémicos Lactonas macrocíclicas Selamectina (STRONGHOLD ) ha tenido el primer registro frente a la SS: 6-12 mg/ kg utilizada dos veces con un mes de intervalo. Un estudio por Snaks mostró una eficacia de un 93% en un mes y del 100% en dos meses en relación a la reducción de ácaros y de signos clínicos. Sin embargo, en la práctica muchos casos parecen no ser bien controlados. Por lo que otros protocolos en la práctica clínica emplean una aplicación más frecuente (ej: 3 aplicaciones a intervalos de 2 semanas). El spot-on de Selamectina no es tóxico para perros hom*ozigotos del MDR1. Moxidectina ha tenido registro para SS en Advocate como spot-opn sistémico (2,5-6,25 mg/kg) empleado dos veces con un mes de intervalo. Moxidectin spot-on is not toxic. Milbemicina oxima se ha testado y registrado con administración oral (Interceptor ). Hemos comparado diferentes protocolos y observado que el tratamiento semanal, propuesto en ocasiones por autores, da una eficacia clínica buena transitoria, pero no elimina el parásito. Nuestro protocolo es la administración durante 2 semanas a dosis de 1 mg/kg a días alternos. La Milbemicina oxima no es tóxica hasta los 5 mg/kg. Isoxazolinas Este grupo de moléculas con gran efecto insecticida y acaricida tienen una elevada concentración plasmática inicial (± 100 veces la de las lactonas macrocíclicas). Sarolaner (Simparica ) está registrado para SS (dos veces a intervalos de un mes). La reducción parasitológica es del 87% al 100% en el mes 1 y 2 respectivamente (Becksei et al 2016). También (aunque sin registro), Fluralaner (Bravecto ) muestra una eficacia parasitológica del 100% a la semana 4 post-tratamiento(beugnet et al 2017). Estas moléculas se administran oralmente y se indican apetecibles para los perros. Por lo que el tratamiento es fácil. Uno puede sin embargo considerara que ninguno de estos estudios tiene un largo seguimiento, ni la evidencia de una serología negativa tras el tratamiento. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 192
16 El Lotilaner es demasiado reciente para dar información de eficacia en la SS. El amplio empleo de estas moléculas para el control de pulgas tendrá posiblemente un efecto en la aparente prevalencia (casos clínicos de SS en el futuro. Uso fuera de registro de sistémicos La Ivermectina (Ivomec.) ha sido ampliamente utilizada tan pronto como la molécula fue lanzada en los 80 para el ganado vacuno. Rapidamente, se reportaron efectos tóxicos en perros. Una parte de estos accidentes fatales era debido a la mutación del gen MDR1 presente en determinadas razas present como Colies Shetlands, pastores australianos haciendo a estos animales susceptibles al efecto tóxico de muchas moléculas, incluyendo las lactonas macrocíclicas. La Ivermectina ha sido empleada ampliamente fuera de registro debido a su precio y a ser la única molécula eficaz disponible durante años. Muchos protocolos han propuesto como más simple, dos inyecciones (SC) 0,2 mg/kg a intervalos de dos semanas. Hay varios artículos (perros, humanos) que tienden a sugerir que la tolerancia (no resistencia) del ácaro a la Ivermectin se ha incrementado similarmente a lo que estña demostrado en otras especies de "ácaros de la sarna". Moxidectina (Cydectin 1% ) es muy efectiva vía subcutánea(0,2-0,25 mg/kg semanalmente). Sin embargo, accidentes anafilácticos se han observado y dicha ruta no debe ser empleada. Por el contrario la Moxidectina oral es activa y bien tolerada por los perros. Sin embargo, ninguno de estos tratamiento pueden ser recomendados hoy, ya que se dispone hoy en día de multiples y mucho más seguros tratamientos con el empleo de productos con un registro oficial en SS. Fipronil: C.Curtis empleo Fipronil 0,3 ml/kg. (Frontline spray ) como esponja-on 3 veces en intervalos de tres semanas en cachorros con sarna sarcóptica con resultado de cura clínica. Aunque la molécula no se lanzó con este propósito al mercado, es la única que puede ser empleada en perros muy jóvenes. Por lo que este tratamiento en interesante en perros jóvenes a la espera de una edad o peso que permita el empleo de fármacos específicos. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 193
17 9. Ejemplo: Control de Demodex Demodex están descritos en muchas especies domésticas y salvajes de mamíferos. Todas las especies de Demodex tienen una morfología muy similar y probablemnete similar biología. La mayoría de las particularidades reflejadas en la literatura son sugeridas más que demostradas. Las formas típicas de Demodex están adaptadas morfológicamente al desarrollo en el folículo. La demodicosis canina es una enfermedad que cubre un amplio rango de aspectos clínicos. El parásito no sobrevive significantemente en el medio ambiente (minutos a horas, pero cubierto con aceite y con el cubre del microscopio puede vivir más tiempo) y la transmisión del parásito se observó muy temprano de la madre a los cachorros (primeras horas/días de vida). Inter-transmisión continua en cualquier tiempo/edad (contacto) podría ser considerada posible para cualquier ectoparásito permanente. Tratamiento parasiticida Tópico Muchos tratamientos tópicos se han probado históricamente, dando la mayoría de ellos resultados irregulares y pobres. Amitraz (formamidine familia) (emulsión en agua) fue la primera molécula que mostró una alta eficacia (1970 s) y es el único producto activo y una referencia acaricida: (Ectodex, Mitaban, Taktic ). Se emplea semanalmente (mejor que bi-mensual) a concentración de % a 0.6/00 %. Toda la superficie corporal se empapa con el producto. Un rasurado previo es recomendable en perros de pelo largo. Los índices de éxito en la literatura varían del 0% al 100%. La eficacia depende grandemente de la calidad de su aplicación. Efectos secundarios con amitraz son benignos en generar e incluyen: letargia, depresión, ataxia, anorezia, vómito, diarrea, polifa*gia/ polidipsia, hipotermia, prurito, bradicardia, hiperglicemia y sedación excesiva. Está contraindicada en perros o propietarios diabéticos (induce hiperglicemia) Amitraz puede utilizarse también en otras especies: en gatos a menor concentración. Se ha utilizado también en Hamsters. Pipetas conteniendo Amitraz: Promeris Duo (amitraz + metaflumizona: pipeta de superficie) era muy efectivo. Algunas observaciones sugirieron una actividad de Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 194
18 Certifect (amitraz + fipronil: spipeta de superficie) Ambas presentaciones fueron retiradas del mercado (ver más abajo). El empleo de amitraz es muy interesante para el tratamiento de la pododermatitis o la otoacariosis asociada con demodex (0,025 0,05% in propylen glycol). Tratamiento sistémico Lactonas macrocíclicas (the 1990 s) Algunas moléculas han mostrado su eficiacia (principalmente vía oral). Milbemicina oxima: registrada para la demodicosis canina (Interceptor ). Dosis inicial 0,5 1 mg/kg al día (administrada con grasa para aumentar la biodisponibilidad) La dosis se incrementa, si el número de parásitos no disminuye en el seguimiento. Una molécula cara, pero segura y bien tolerada (incluyendo los perros sensibles a la ivermectina. Moxidectina (milbemycin) en Advocate (Bayer Lab) (combinación con imidacloprid, un insecticida puro). Se propuso un uso mensual (registro) (2,5-6,25 mg/kg de moxidectina). Muchos casos no responden, incluso a tramientos quincenales. Ahora está propuesta como pipeta semanal (formas leves de la enfermedad) (registrado en algunos países) Otras presentaciones han sido ampliamente empleadas a dosis orales diarias de (0.4) 0.8 mg/kg (algunos autores proponen 1 a 2 mg/kg) en Cydectin 0.1% para ovejas (uso fuera de registro). Ivermectina (Ivomec Lab Merial/Boehringer.). Muchos protocolos se han propuesto ej: a diario 0.3 (0.6) mg/kg oral (muchos otros protocolos). Puede producir efectos neurológicos adversos en perros sensibles. Una mutación en el gen ABCB1-1Δ (anteriormente MDR1Δ) se describió en los Collies con sensibilidad a la ivermectina (si hom*ozigotos en la muytaciñón de deleción) sin embargo, no tosos los casos de toxicosis por ivermectina se explican por la mutación de deleción del gen ABCB1-1Δ. Esta molécula no es recomendable y no debería ser empleada más en perros. Isoxazolinas (los 2010 s) Estas moléculas han mostrado claramente una fuerte actividad(i.e: Afoxolaner: Chavez 2016: Beugnet et al 2016: Sarolaner Six et al 2016;) pero los protocólos óptimos necesitan todavía ser definidos. Una prescripción oficial no existe todavía. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 195
19 Afoxolaner (or Sarolaner) podría ser utilizada con la realización de un seguimiento mensual como con otros sistémicos, En relación a Fluralaner (Fourie et al 2015) la acción prolongada puede hacer dificil un seguiimiento apropiado. Esta gran eficacia genera la cuestión de la erradicación de Demodex en perros portadores tratados por otras razones (ej: control de pulgas) Un estudio reciente sugiere que dicho tratamiento no sería suficientemente activo para eliminar los demodex residentes. Los autores (C M. Zewe et al 2017) concluyen que Afoxolaner o Fluralaner no impactan la población cutánea de demodex en perros normales. Seguimiento TEl seguimiento de la demodicosis es muy impoprtante, ya que el tiempo hasta la cura es variable. El tratamiento debe ser superior a la cura clínica, ya que los raspados pueden mantenerse positivos por un tiempo prolongado. El procedimiento de seguimiento es simple. Día O: Realizar 5 raspados cutáneos en 5 lesiones en lugares diferentes localizadas con precisión en un diagrama. Se cuentan los parásitos y sus huevos, El tratamiento se prescribe por un mes de duración. Seguimiento mensual: Realizar raspados cutáneos (aceite mineral) en las mismas áreas (cortar el pelo si ha crecido) El número y porcentaje de ácaros muertos o vivos se anota, así como la presencia/ausencia de huevos. La dosis se mantiene en caso de que disminuya o se duplica en otros casos. El tratamiento se mantiene al menos un mes hasta la visita con completa ausencia de ácaros (incluso fragmentos) o dos series de raspados negativos con un mes de intervalo. La duración media del tratamiento con Mls es clasicamente de 4-5 meses, pero puede ser muy largo en algunos perros y siempre más largo en caso de pododermatitis demodéctica. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 196
20 10. Algunas preguntas frecuentes Cómo verificar que el animal se ha curado? Regresión completa de las lesiones cutáneas y del prurito (problema si el perro también es alérgico) Muestras negativas de piel (necesario rasura la zona antes del raspado) La sarna sarcóptica frecuentemente esta curada parcialmente aunque lops parásitos no se puedan encontrar en los raspados. Una serología antes del tratamiento y luego 3-4 meses tras el final del tratamiento mostrando que la estimulación antigénica ha cesado es necesaria. Y sobre el riesgo de toxicidad? Todos los productos frente artrópodos (aparte de IGRs) son venenos nerviosos y actúan en las vías de señal que existen también en mamíferos y pájaros. La toxicidad es sobretodo una cuestión de dosis (sobredosificiación). Piretroides: son seguros, pero pueden ser irritantes (mucosa, tracto respiratorio, contacto). La permetrina es el producto de elección en muchos sprays o pipetas,. La deltametrina está presente sólo en collares., El gato es la única especie altamente sensible; los piretroides deben ser prohibidos en gatos con la excepción del collar de Flumetrina (SERESTO). Neonicotinoides: Nicotinoides son muy bien tolerados cuando se usan en condiciones apropiadas. Fenilpirazoles: Fipronil es relativamente seguro con efectos potenciales en animales muy pequeños (mascotas exóticas: sobredosificiació; toxicidad potencial en jóvenes roedores debido a una absorción cutánea aumentada). Es altamente tóxico en conejos (también en cobayas y chinchillas están expuestas) y se ha visto tóxico en pequeños lagartos si lo ingieren a una relativa dosis alta. Hay poca información sobre Piriprole. Lactonas macrocíclicas: Ivermectina se vió muy pronto (1980 s) que era tóxico para perros principalmente cuando se usaba fuera de registro (también en quelonios). La toxicidad aparece clínicamente a dosis de t 50microg/kg y se ha relacionado Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 197
21 con una mutación genética (sistema de detoxicación MDR1) observada en algunas razas de perros (Collies ). Sin embargo, toxicidad individual existe y eventos tóxicos se han detectado en perros no mutantes. Otras lactonas macrocíclicas (Selamectina, Moxidectina, Milbemicina oxima) prácticamente parecen no tóxicas a niveles terapéuticos y son bien toleradas en perros. Amitraz: Esta molécula ha sido el acaricida de referencia. Se ha utilizado durante décadas en virtualmente todas las especies de mamíferos con efectos adversos reversibles (eritema, somnolencia ). La excepción es su contraindicación de uso en caballos (muy sensibles) y en pacientes diabéticos (o propietarios diabéticos) en los cuales, la molécula puede inducir hiperglucemia. Amitraz puede usarse en gatos pero con cuidado (concentración). Bastante recientemente Amitraz se ha utilizado en combinación en spot-on con otras moléculas activas. Estas presentaciones han inducido en algunos animales reacciones cutáneas severas e incluso pénfigo foliáceo. Por esta razón estos productos han sido retirados del mercado. Isoxazolinas: El perfil de seguridad de las Isoxazolinas parece excelente. Sin embargo, como para cualquier nuevo producto, la farmacovigilancia es necesaria para detectar posibles efectos secundarios, particularmente cuando fármacos sistémicos de actividad larga se emplean repetidamente por largos periodos en perros o gatos. Conclusión El desarrollo reciente de nuevas presentaciones, combinaciones o nuevas moléculas indoxacarb, spinosinas, isoxazolinas) mejora la elección de posibles protocolos curativos o preventivos frente a ectoparásitos. Sin embargo, mirando atras en los últimos 20 años, muchas nuevas moléculas han aparecido y los ectoparásitos como las pulgas, siguen siendo muy frecuentes. Aparte de los IGR s, todos los productos lanzados al venenos nerviosos de acción global sobre los mismos clásicos objetivos. Por lo que un progreso real para el control de ectoparásitos necesitará la combinación de los fármacos más apropiados en cada caso para el mejor seguimiento del tratamiento a realizar por los propietarios de perros o gatos, Más que el uso sistemático de nuevos productos, la selección de un producto efectivo que se adapte al propietario es lo más importante. Tratamiento ectoparasitarios en el siglo XXI 198
