Orthodontie Archives - Dentalespace (2024)

Demande esthétique orthodontique du patient vieillissant.

Le sourireévolue avec l’âge.Lesétudessur le long terme lemontrent.
Les dents vont tout d’abord changer de couleur et de forme.Elles sont moins lumineuses, leur couleur apparaît plus jaune. En ce qui concerne leur forme, l’émail va présenter uneérosionvariable.Et en fonction de la présence d’un guide antérieur agressif associéou nonàuneparafonctiontype bruxisme, les signes d’attrition seront plus ou moins marqués.
Mais les dents vontégalement se déplacer. Ce phénomène est déjàconnu desimplantologistesqui se trouvent confrontésàla« croissance alvéolaire continue »des dents adjacentesàl’implant sur le long terme, avecpour conséquence une dégradation du sourire quand le secteur antérieur est concerné.

Ainsi, on observe fréquemment, en corrélation avec le vieillissem*nt du visage, des mouvements dentoalvéolairesvariablesselon l’individu. Cela correspondàune contraction du périmètre d’arcade. Ce mouvement initiépar une dérive mésiale des molaires se manifeste cliniquement par une réduction de la largeurintercanineparlinguoversion. Et, il n’est pas rare de voir des adultes« âgés »pousser la porte des cabinets d’orthodontie pour des malpositions incisives. Le caractèreévolutif du phénomène les inquiète.

En ce qui concerne le bas du visage, les lèvres se pincent et la lèvre supérieure s’allongeavecl’âge. Les incisives maxillaires deviennent de ce fait de moins en moins visibles contrairement aux mandibulaires, surtout au moment de l’élocution. Cesadultes vontvoir apparaître, avec le temps,desirrégularitésdans l’alignement avec des dents qui« sortent »en vestibulaire ou lingual du périmètre d’arcade, uneégression relative des incisives mandibulaires. Dans certains cas, cetteégression pourra entraîner un traumatisme incisif occlusal et ainsi créer l’apparition d’espaces antérieurs maxillaires.

Cette demande de l’adulte dit« âgé »s’inscrit dans le cadre d’une démarche esthétiquecroissante dela sociétéactuelle ou correspond tout simplementàune démarche personnelle avec le désir de« s’entretenir ». Il est vrai que l’orthodontie de l’adulte a considérablementévolué. La prise en charge presque toujoursinter-disciplinairediffère de celle de l’enfant et de l’adolescent. La proposition de dispositifs orthodontiques invisibles,sur mesure etfiables, est aujourd’hui possible.

Nous allons illustrer ces propos avec le cas de Madame L., 62 ans.

Photo 1:Madame L., 62 ans, dont le sourire s’est modifié avec l’âge
Photo 2:Visibilité forte des incisives mandibulaires lors de l’élocution

A l’examen clinique, elle présente un encombrementincisivo-canin sévèreàla mandibule et des malpositions antérieures maxillaires associésàdes formes d’arcade en« V ».

Photo 3:Encombrement incisif mandibulaire sévère avec vestibuloposition de 31

Sur les vues intra-buccales occlusales et celles du sourire, on peut noter l’inclinaison linguale ou palatine des canines et de l’ensemble des incisives qui ont poussé à « sortir du cadre » les incisives centrales et particulièrement 31, que son praticien traitant pensait devoir extraire.

Photo4 à 6 : Les vues endobuccales avant traitement montrent une contraction antérieure des arcades dentaires avec une forme très en «V»

36 a dû être extraite pour des raisons endodontiques et doitêtre remplacée par une prothèseimplanto-portée. Les molaires montrent des restaurations anciennesàl’amalgame, une couronne sur 46 dévitalisée et surtout des poches parodontales concernant le premier tiers (confirmépar un sondage parodontal). L’hygiène buccale est perfectible.

Elle ne présente cependant pas de problème fonctionnel. 28, en l’absence d’antagoniste, s’égresse.

Photo7 : Cliché panoramique avant traitement où l’on note l’absence de 36 qui doit être remplacée par une prothèse sur implant et l’égression de 28 qui n’a pas d’antagoniste.

Cette patiente, dont l’encombrement mandibulaire ne date pas d’hier, a par le passérefuséun traitement d’orthodontie par peur de la visibilitéde l’appareil et de l’extraction de 31.

La dégradation de sonétat général dentaire avec la perte de 36 et sa prise de conscience de l’évolution physiologique lié àl’âge l’ont poussée àconsulterànouveau.

La décision aétéprise de réaliser un assainissem*nt parodontal préalablementàl’orthodontie, suivi d’une maintenance tous les 3-4 mois. Le choix de ne pas inclure les molaires aétéfait compte tenu de l’absence de défaut de calage postérieur et de problème fonctionnel.

L’option thérapeutique d’extraction de 31 n’a pasétéretenue. Il nous a paru plus judicieux de motiver notre patiente pour un traitementbimaxillaireafin de « déplier » les formes d’arcade antérieurement. Le gain d’espace est ainsi obtenu en grande partie parvestibulo-version, ouplutôt redressem*nt des organes dentaires, corrigeant ainsi la contraction relative des périmètres d’arcade.

Un« stripping », ou réductionamélaireinterproximale des espaces interdentairesincisivocanins de 0,5 mm, aégalementétéréalisédans la zone antérieure afin de minimiser l’apparition de triangles noirs papillaires, souvent de mise dans les situations de fort encombrement chez l’adulte.

La patiente aétéappareillée aux deux arcades avec un dispositif lingual totalement individualisé àpartir des prémolaires. Le traitement actif a duré15 mois.

Photo8

Des contentions permanentes type fil collésur les incisives et canines ont, ensuite,étéposées aux deux arcades pour contenir le déplacement physiologique de la denture.

L’implant pour 36 aétéposéconjointement au traitement d’orthodontie, cette zone n’ayant pasétémodifiée.

Photos 9 à 11:Les vues endobuccales après traitement montrent l’obtention d’un alignement par arrondissem*nt des formes d’arcades sans extraction.

Les objectifs esthétique et fonctionnel définis préalablement avec l’équipe soignante et la patiente ontétéatteints. Le résultat esthétique pourra toujoursêtre amélioréavec un blanchiment et pourquoi pas, le remplacement de la prothèse sur 25.

Photo 12 : Cliché panoramique après traitement

Photos 13 à 15: Photographies témoignant de l’amélioration esthétique du sourire de la patiente après traitement. L’alignement et le nivellement de la courbe de Spee à la mandibule rendent la visibilité des incisives mandibulaires lors de l’élocution plus agréable

CONCLUSION

La demande esthétique dupatient vieillissant est une réalitéque tout praticien traitant se doit de considérer. Elle correspondàune démarche personnelle et s’inscrit dans un contextepluri-disciplinaire. Des options thérapeutiques pourrontêtre ainsi proposées, alliant différentes disciplines dentaires. L’orthodontie de l’adulte a, en ce sens,évolué, rendant possible des objectifs individualisés, quelques fois même, sectorisés.

BIBLIOGRAPHIE

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La 1^ère publication de ce cas a été effectué en octobre 2018.

La surveillance à distance alimentée, par l’intelligence artificielle, présente des avantages indéniables. En effet, cela permet de gérer de manière proactive les traitements par aligneurs en conservant une vision claire de leur évolution, du début à la fin, plutôt que de se reposer uniquement sur les visites au cabinet.
Cette approche garantit que le traitement suit une trajectoire optimale et permet d’être instantanément alerté en cas de problèmes, afin d’agir rapidement et d’éviter toute détérioration.

Cette étude de cas illustre les avantages de l’utilisation de DentalMonitoring (DM) pour la surveillance à distance, en particulier pour favoriser une communication efficace et répondre aux préoccupations.
Dans ce cas précis, DM a pu établir une communication transparente avec une mère préoccupée par l’évolution du traitement de sa fille. Il a permis d’apaiser ses inquiétudes, de fournir à la patiente des instructions et des conseils appropriés pour relever les défis en toute sécurité. Mais également d’offrir un accompagnement positif pour maintenir la motivation etde réagir rapidement face à des situations urgentes.

Situation initiale

Fig. 01 : photos extra-orales et téléradiographie, début de traitement.

Fig. 02 : photos intra-orales, début de traitement.

La jeune patiente enthousiaste, a été reçue en consultation à l’âge de 8 ans, sur recommandation de son praticien. Elle réside dans une zone géographique éloignée, nichée au cœur d’une région montagneuse, ce qui rend les déplacements vers le cabinet médical particulièrement contraignants.

Diagnostique squelettique :
• classe II
• typologie normo-divergente

Diagnostic alvéolaire :
• une endoalvéolie maxillaire
• une Classe II molaire stade 3 en denture mixte
• un surplomb de 3mm
• un recouvrement de 4mm
• un parodonte fin

Diagnostic fonctionnel :
• une déglutition atypique avec projection linguale antérieure
• présence une morsure palatine

Le traitement a été fait avec Invisalign First.

Fin de traitement

Fig. 03 : photos extra-orales et téléradiographie, fin de traitement.

Fig. 04 : photos intra-orales, fin de traitement.

Résumé du traitement :
• 9 mois de traitement
• 6 rendez-vous au total
• 1 rendez-vous de suivi
• 1 rendez-vous d’urgence
• 33 scans DM
• 10 situations gérées à distance via l’application DM

Fig. 05 : exemple d’une situation traitée à distance via DentalMonitoring.

Lors de son traitement, la patiente a fait part de ses préoccupations concernant les aligneurs qui ne tiennent plus correctement en place et une tendance à mâcher avec un articulé croisé antérieur.
En réponse, des instructions ont été fournies et un rendez-vous d’urgence a été fixé dans les 48h, la patiente commençait à développer une occlusion bout à bout.

Conclusion

En tirant parti des capacités de DM, les divers problèmes ont été traités efficacement et en surveillance à distance, ne nécessitant qu’une seule visite d’urgence. La perte des dents de lait, qui a entraîné une inadaptation et une rupture de certains aligneurs, a été gérée avec succès grâce à des changements adaptés et à des ajustements de programmation de finition.

L’identification opportune et l’intervention proactive dans la progression vers une occlusion antérieure en quasi bout à bout ont permis d’interrompre le port d’élastiques au bon moment, évitant ainsi des complications.

La satisfaction exprimée par la patiente et sa mère souligne l’impact remarquable de DM dans leur parcours orthodontique. L’utilisation de cette technologie a non seulement facilité la prise en charge globale, mais elle a également permis d’obtenir un résultat optimal.

Cette étude de cas souligne les avantages significatifs de l’intégration de DentalMonitoring dans les traitements orthodontiques, favorisant la satisfaction des patients, une gestion efficace des traitements et des résultats positifs.

Vous voulez en savoir plus ? Cliquez ici.

Cet article vous est proposé par DentalMonitoring.

Depuis l’avènement des traitements orthodontiques par aligneurs, l’intégration de ces derniers dans une prise en charge globale des patients est devenue une pratique de plus en plus répandue chez les orthodontistes et chez les omnipraticiens.
Nous avons donc le plaisir de vous proposer une série de vidéos sur l’alignement dentaire réalisée en collaboration avec Invisalign.
Cette série débute avec trois capsules reprenant les fondements de l’alignement dentaire en compagnie du Dr Corinne Attia, experte pour la marque. Au travers de ces vidéos, elle vous présentera les principes fondamentaux de l’alignement en explorant les avantages des aligneurs, le fonctionnement de la planification et l’intérêt de la contention.

Vous êtes prêts ? C’est parti !

Les aligneurs, quels avantages ?

Les bénéfices cliniques de l’alignement sont nombreux et peuvent s’appliquer à toute une variété d’indications, couvrant ainsi plusieurs aspects.

Les avantages des traitements par aligneurs sont :
• la préservation des tissus dentaires en évitant les mutilations tissulaires non nécessaires et en offrant la possibilité d’opter pour des préparations mini-invasives.
• l’amélioration de la position dentaire et par conséquent du profil d’émergence des éventuelles restaurations prothétiques.
• l’amélioration de la fonction en corrigeant l’occlusion.
• l’harmonisation du sourire qui est en relation directe avec le bien-être et la confiance en soi.
• une meilleure santé parodontale qui se reflète dans un aspect plus esthétique des tissus mous.
• une simplification des traitements lourds par la limitation du recours aux chirurgies gingivales.

La planification, comment ça marche ?

Pour planifier les traitements, il convient tout d’abord de réaliser une prise d’empreinte numérique ou une empreinte classique en PVS, qui permettra de faire concevoir puis recevoir un plan de traitement ClinCheck avec différents filtres pour le choix : des taquets / du stripping/ de le gestion des espaces en cas de DDD. Le choix du plan de traitement adéquat dépendra des modifications à apporter à la simulation reçue.

Dès que la décision est prise, il est possible de commencer à mettre en place le plan de traitement. Grâce à un simple mouvement de curseur sur le logiciel, il est possible de visualiser les mouvements dentaires à chaque étape du traitement, ce qui permet de prévoir les résultats et d’impliquer le patient dans le processus.

La contention, un incontournable !

En moyenne, les fibres parodontales supra-crestales restent étirées pendant environ 7 mois après la fin d’un traitement orthodontique, ce qui peut entrainer une récidive. La contention est le seul moyen d’éviter cette récidive, et elle peut prendre plusieurs formes, telles que la plaque de Hawley, la contention fibrée, les fils métalliques de contention, les gouttières thermoformées ou les gouttières Vivera proposées par Invisalign.

Grâce à leur aspect esthétique et leur confort, les traitements par gouttières transparentes connaissent une popularité croissante auprès des patients.

Pour en apprendre davantage sur ce sujet, n’hésitez pas à suivre la suite de notre série sur «l’Alignement dentaire par Invisalign » qui arrive au mois de septembre pour continuer à enrichir vos connaissances !

Cette série de vidéos vous est proposée par Invisalign Go|iTero.

Si vous souhaitez devenir praticien Invisalign Go, suivezce lien.
Pour plus de renseignements, rendez-vous sur le siteinvisalign-go.fr

La demande esthétique de nos patients est de plus en plus importante, notamment à cause de l’image véhiculée par les réseaux sociaux. Certaines situations cliniques peuvent s’avérer plus complexes que celles habituellement présentées en formation ou sur des articles case reports. Il convient dans ce cadre au praticien d’avoir une transversalité de sa vision clinique afin d’allier l’ensemble de ses connaissance et de les mettre au service du patient.

Dans le cas que nous détaillons par la suite 4 disciplines vont être impliquées. Les trois premières seront purement dentaires, la quatrième, et non la moindre, sera paramédicale en faisant appel à des kinésithérapeutes maxillo-faciaux :
1 – L’orthodontie
2 – L’occlusodontologie
3 – L’odontologie conservatrice
4 – La rééducation maxillo-faciale

Présentation du cas clinique

Un patient d’une trentaine d’années se présente à notre consultation pour réaliser un alignement de ses dents. Il ne fume pas, ne révèle aucune contre-indication à l’orthodontie, ne prend pas de médicaments et ne présente pas de pathologie générale.

Fig. 01 : situation initiale.

À l’examen clinique exobuccal, nous pouvons voir que le patient présente une lèvre inférieure pro éminente et un étage inférieur légèrement augmenté. Les muscles péri-orbiculaires sont toniques au niveau du sillon labio-mentonnier. À l’examen endobuccal, le patient présente une proalvéolie combinée à une classe III molaire. Les dents antérieures sont placées en articulé inversé.

Nous notons également une Dysharmonie Dento-Dentaire (DDD). Des espaces interdentaires sont présents et les dents mandibulaires présentent une vestibulo version modérée.
La langue est tonique et s’interpose entre les deux arcades lors de la déglutition.

Les faces linguales des dents ne présentent pas ou peu de tarte et l’hygiène du patient est bonne.
Aucune facette d’usure occlusale n’est à noter chez ce patient.
À son entretien semi-directif, il n’est pas diagnostiqué de respiration buccale nocturne, mais il reconnaît avoir plus de facilité à respirer par la bouche.

Le plan de traitement

Le plan de traitement proposé au patient sera décomposé comme suit :
• Mise en place d’un traitement orthodontique par aligneurs afin de réduire les espaces interdentaires.
• Rééducation maxillo-faciale à réaliser pendant toute la durée du traitement d’alignement afin de faire progresser la position de la langue et de donner plus facilement au patient un repère de positionnement avec sa gouttière.
• Préparation de la phase de restauration afin d’harmoniser les volumes des dents à l’aide de restaurations adhésives collées de type facette.
• Stabilisation à l’aide de contention collée mandibulaire et de contention amovible maxillaire et mandibulaire. Maintien régulier d’un suivi par un kinésithérapeute maxillo-facial afin d’anticiper une récidive de la position linguale.

Nous mettons en avant ici la proposition de Clincheck afin de répartir les espaces de manière harmonieuses dans le plan de traitement prothétique envisagé.

Fig. 02 : proposition de traitement Clincheck afin de répartir les espaces de manière harmonieuses.

Un wax-up numérique est réalisé en amont de la procédure afin de connaître la taille des restaurations à venir et la forme approximative des futures dents. Il est réalisé avant la prise d’empreinte comme élément motivationnel pour le patient et comme outil pré-diagnostique pour le praticien. L’étape du wax-up est cruciale pour la réussite prothétique.

Le plan de traitement se déroule en 20 gouttières portées, à raison de 22h par jour et changées tous les 15 jours. Le praticien se doit de revoir son patient à minima toutes les 8 semaines afin de s’assurer du bon suivi du mouvement dentaire à l’intérieur des gouttières.
Un « décrochage » serait synonyme d’un retard de mouvement et donnerait lieu à un port plus long (3 semaines au lieu de 2) de la gouttière en cours. Le patient est observant tout au long de la thérapeutique tant au niveau du port de son traitement d’alignement qu’au niveau du suivi de sa rééducation linguale.

Fig. 03 : situation clinique à 10 mois de traitement.

Après dix mois de traitement, une équilibration occlusale est engagée afin de stabiliser les appuis prémolo-molaires, gages de stabilité postérieure. On note un léger espace entre les 31/41 qui donnera lieu à un port de 15 jours supplémentaires de la dernière gouttière.

Une empreinte maxillaire est prise ce même jour afin de vérifier et d’affiner le wax-up initial. La forme des dents est légèrement réajustée sur ce projet prothétique final et la situation est validée numériquement par le patient dans un premier temps puis en bouche à l’aide d’un mockup en résine.

Fig. 04 : réalisation de l’empreinte maxillaire.

Le mockup en résine, traduction clinique de notre prévisualisation numérique, nous sert de guide de préparation des facettes afin d’être le plus minimalement invasif.

Une difficulté à anticiper lors de nos préparations est la distance importante entre les dents à préparer. Ainsi pour donner un aspect naturel du profil d’émergence des dents et il faut éviter un aspect trop « carré » des facettes au niveau de la jonction dent/prothèse. Pour cela,une préparation sous gingivale est préconisée.

Cette préparation sous gingivale permet au prothésiste de placer de la céramique plus apicalement et maîtriser plus aisément le profil d’émergence prothétique.

Fig. 05 : analyse du parodonte du patient.

Le patient présente un parodonte très épais ce qui nous permet de réaliser une préparation sous-gingivale tout en préservant une qualité d’isolation et de préservation gingivale optimale.

Fig. 06 : collage des facettes.

Fig. 07 : résultat post-collage.

Une équilibration secondaire à la pose des facettes est également réalisée, afin d’ajuster au mieux le guide antérieur du patient.

Fig. 08 : situation finale avec le creeping gingival autour des restaurations céramiques.

En fin de traitement prothétique et orthodontique, une contention filaire est mise en place à la mandibule et une contention amovible maxillaire et mandibulaire par gouttière est réalisée.

Fig. 09 : situation clinique avant et après traitement.

Remerciements aux prothésistes du laboratoire LE LABO et à Karine, mon assistante dentaire.

Le congrès Best of Implantology s’organise fin mars tous les ans à la Chambre des Métiers et de l’Artisanat de Paris. À cette occasion, des conférenciers de renom, français et internationaux, présentent pendant 15 minutes chacun leur sujet de prédilection, à la manière des conférences TEDx. Si vous avez manqué les éditions précédentes de cet événement, ne vous inquiétez pas, vous pourrez retrouver chaque mois une vidéo en replay dans notre rubrique Best of Implantology. Nous continuons cette série de conférences instructives avec cette vidéo du Dr Camille Melki, à propos du partenariat entre l’orthodontie et l’implantologie.

Au cours de sa présentation, le Dr Camille Melki a exposé plusieurs cas cliniques alliant l’orthodontie et l’implantologie, classés de façon croissante selon leur niveau de difficulté. Après avoir fait un état des lieux de l’évolution de l’orthodontie ces dernières années, elle met l’accent sur les éléments suivants :
• Les aligneurs transparents : des moyens de traitement efficaces sous certaines conditions.
• Les demandes de patients adultes (surtout les anciens porteurs de traitement multi-attaches à l’adolescence) pour des traitements par aligneurs.
• La prise en charge orthodontique de patients par les omnipraticiens.

L’optimisation des résultats esthétiques et fonctionnels des traitements dentaires est rendue possible grâce à une approche pluridisciplinaire de complémentarité, où les besoins et les demandes de chaque patient sont au cœur de la prise en charge. L’interaction entre les différentes spécialités en odontologie à savoir l’orthodontie, l’implantologie et l’omnipratique permet d’implémenter une approche centrée sur le patient, offrant une réponse personnalisée et adaptée à ses attentes.

Dans les cas cliniques visionnés au cours de la conférence, le recours à l’orthodontie pour ouvrir/fermer des espaces, redresser les axes dentaires et/ou corriger une occlusion dysfonctionnelle rend possible des traitements ( pose d’implant, réhabilitation prothétique, mise en esthétique…) qui auraient été inenvisageables sans l’intervention au préalable d’un orthodontiste.

Cette vidéo vous est proposée par Best of Implantology.

La dentisterie minimalement invasive se démocratise de plus en plus au sein des cabinets d’omnipratique. Un accès facilité à des techniques d’alignement dentaire permet de préparer les positions dentaires aux futures restaurations prothétiques et les simulations numériques des wax-up de définir, en amont de la préparation, la future réalisation des restaurations/facettes.

La symbiose entre le praticien et le prothésiste prend tout son sens dans les communications préalables à la réalisation d’un cas clinique.
Par l’avènement du numérique dans les cabinets dentaires, la prévision est réalisée en amont, validée par le patient, réfléchie par l’équipe soignante et exécutée dans le dernier temps par chaque acteur du traitement⁽¹⁾.

La triade patient-praticien-prothésiste est essentielle dans la discussion préalable car elle permet de fixer les objectifs, les attentes et les contraintes techniques inhérentes à chacun.

Cas clinique

Une patiente âgée de 30 ans se présente à la consultation, elle est complexée par la proéminence de ses deux centrales lorsqu’elle sourit.

Suite à l’examen clinique, la patiente présente un biotype parodontal moyen, un espacement des dents mandibulaires 32 à 42.
Elle est en classe II molaire et canine à droite et à gauche. Il n’y a pas de restaurations prothétiques à noter en amont de la thérapeutique ainsi qu’aucune contre indication pour réaliser un traitement d’orthodontie.

Fig. 01 : situation initiale.

Fig. 02 : vue maxillaire et mandibulaire.

L’arcade mandibulaire, de part son espacement sur la partie antérieure de l’arcade et le désordre occlusal généré, nécessite un traitement orthodontique. L’option est évoquée avec la patiente et le choix s’arrête sur une thérapeutique par aligneurs invisibles.

L’arcade maxillaire est alignée en vue occlusale, aucun espacement est à noter mais le surplomb mérite d’être corrigé, ainsi que l’axe des 12, 11, 21, 22.
En effet la proéminence des incisives centrales maxillaires notée par la patiente ne se corrige pas totalement par la réalisation d’un alignement dentaire.
Les proportions et la forme des 12 et 22 sont en inadéquation avec la forme dictée par les incisives centrales⁽¹⁾.
La morphologie des incisives latérales est intégralement dépendante de la forme et des proportions des incisives centrales.

Dans cette dynamique, une discussion est engagée avec la patiente sur la nécessité de réaliser des facettes sur la 12 et 22 pour répondre entièrement à sa demande.

Dans un premier temps un traitement Invisalign est proposé en 12 gouttières pour fermer les espaces mandibulaires, rétablir une occlusion et un guide antérieur idéal. Le traitement aura pour but de rétablir l’axe des 11 et 21 dans un plan saglittal et préparer les 12 et 22 à la réalisation de facettes ultérieures afin de rattraper les défauts de forme et de proportion de ces dents⁽²⁾.

Propositions Invisalign

Une parfaite compliance de la patiente a permis au traitement de se dérouler dans le temps initialement convenu. La précision du plan de traitement numérique nous permet d’obtenir une empreinte en fin de traitement identique à la proposition initialement faite par le logiciel ClinCheck d’Invisalign^®.

Empreinte fin de traitement et facettes

À l’issue du traitement, des empreintes ainsi que des photos sont réaliséesafin d’entamer la discussion sur le mock-up. Au cours de ces discussions, la pertinence des facettes apparait comme évidente.
Nous avons discuté de la pertinence de réaliser deux facettes sur les centrales mais cette proposition a été jugée peu adaptée à la demande et trop délabrante⁽³⁾.

Nous fixons donc notre choix sur la proposition initiale de réaliser deux facettes sur la 12 et la 22.

Fig. 03 : fin traitement Invisalign.

Fig. 04 : empreinte du sourire.

Un mock-up directeur de la préparation est réalisé et nous sert à concevoir la pénétration controlée.
La préparation est réalisée à l’aide de fraises calibrées en fonction de l’épaisseur préalablement fixée avec le prothésiste lors de l’édification du mock-up directeur. Le but est d’accomplir des préparations purement amélaires.

La pose des facettes

Un essayage des facettes est réalisé et des modifications sont demandées à l’équipe prothésiste. La difficulté a été de rendre identique l’axe des restaurations par rapport aux incisives centrales et lors de notre essayage, l’axe de la 12 restait vestibulé par rapport à notre attente. De même, le bombé distal de la 12 était trop proéminent⁽⁴⁾.

Après les retouches réalisées par l’équipe prothétique, nous faisons un deuxième essayage et procédons au collage.

Fig. 05 : facettes réalisées par le prothésiste.

Fig. 06 : digue et etching.

Une digue est posée de la première prémolaire à la première prémolaire contro-latérale. Nous réalisons une ligature autour des 12, 11, 21, 22. Un crampon 212 modifié est appliqué en complément pour assurer une lecture idéale de la zone de jonction entre la facette et la dent.

Le collage est réalisé à l’aide de PANAVIA™ Veneer LC, permettant un temps de travail plus long et une sérénité lors du collage.

Fig. 07 : situation finale.

Conclusion

L’utilisation des aligneurs invisibles permet à l’omnipraticien de répondre plus facilement à la demande croissante des patients pour réhabiliter leur sourire. Cependant, chez l’adulte, ils sont souvent complémentaires de thérapeutiques restauratrices qui se veulent de moins en moins invasives et dont la mise en œuvre est facilitée grâce à l’avènement du numérique.

Remerciements aux prothésistes Geoffrey Di Bacco et Julien Chesnot du laboratoire LE LABO.

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J Conserv Dent. 2018 Juillet Août ;21(4):455-458.

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J Oral Rehabil. 2016 Jan;43(1):39-50. doi: 10.1111/joor.12341. Epub 2015 Aug 30. PMID: 26333128.

Un homme âgé de 45 ans sans antécédents médico-chirurgicaux, sans intoxication éthylo-tabagique, en cours de traitement orthodontique par multi-attaches est adressé par son orthodontiste pour une corticotomie du secteur incisivo-canin mandibulaire.

Fig. 01 : situation clinique initiale.

Fig. 02 : cone beam pré-opératoire, coupe axiale.

L’examen clinique rapporte une linguo-version et une supra-position de 31-32-42-41. Un phénotype gingival fin avec une faible hauteur de gencive kératinisée (<2mm) au niveau du secteur incisivo-canin mandibulaire associé à un faible indice de plaque. L’examen tomodensitométrique préopératoire (CBCT) montre un profil symphysaire «en goutte d’eau» selon l’analyse de Björk, avec une concavité vestibulaireet un couloir osseux étroit limitant les mouvements orthodontistes vestibulaires.

La décision est prise de réaliser les corticotomies vestibulaires de 33 à 43 avec une régénération osseuse guidée dans le même temps opératoire afin de ne pas retarder le traitement orthodontique. Une fois le traitement orthodontique finalisé, une greffe épithélio-conjonctive sera planifiée.

La corticotomie est réalisée au piezotome, par travées, parallèles entre elles, horizontales et verticales. Puis une régénération osseuse guidée (« Sticky bone » Biobank/I-PRF, membrane PRF) est associé.

Fig. 03 : tracé des corticotomies vestibulaires.

Fig. 04 : sticky bone Biobank/I-PRF.

Fig. 05 : ROG vestibulaire.

Fig. 06 : cone beam post-opératoire immédiat, coupe axiale.

L’activation orthodontique des incisives mandibulaires est réalisée dans la semaine qui suit l’intervention. Le contrôle à 2 semaines montre une cicatrisation gingivo-muqueuse favorable, une absence d’exposition du biomatériau et absence de symptomatologie.

Fig. 07 : situation clinique post-opératoire immédiate.

Le contrôle à 1 mois montre une ingression et un repositionnement dans le couloir dentaire des incisives mandibulaires. Le contrôle à 3 mois montre un volume osseux vestibulaire maintenu à l’examen cone beam.

Fig. 08 : situation clinique 1 mois post-opératoire.

Fig. 09 : cone beam post-opératoire à 6 mois, coupe axiale.

Fig. 10 : comparaison entre la situation initiale et le résultat final.

Discussion

Les déplacements orthodontiques des incisives en dehors du couloir osseux alvéolaire pourraient être associés à une tendance plus importante à développer des récessions gingivales⁽¹⁾.

La réalisation de corticotomies en association au traitement orthodontique chez l’adulte peut permettre une accélération du mouvement orthodontique⁽²⁾et une réduction du temps de traitement d’un tiers par rapport à un traitement orthodontique conventionnel⁽³⁾.

L’orthodontie assistée par corticotomie n’entraîne pas de complication majeure de type résorption radiculaire, lésion periodontal ou atteinte pulpaire en comparaison avec un traitement orthodontique conventionnel⁽⁴⁾.

L’association d’une greffe osseuse lors de corticotomies permet de maintenir un recouvrement osseux des racines dentaires alors des mouvements d’expansion⁽⁵⁾ et permettrait d’augmenter la densité osseuse⁽⁶⁾.

Conclusion

La corticotomie semble être une thérapeutique pouvant réduire la durée du traitement orthodontique. Son association à une technique de ROG permettrait d’éviter les phénomènes de résorption osseuse et de récession gingivale dans les secteurs incisifs en réduisant la perte de densité osseuse lié au déplacement dentaire orthodontique. Néanmoins, des études prospectives et histologiques seraient nécessaires afin de confirmer cette hypothèse.

Références bibliographiques

(1) Joss-Vassali et al. –Orthod Craniofac Res 2010;13:127–141
(2) Apalimova et al. – Heliyon 6 (2020) e04013
(3) Cano et al. –J Clin Exp Dent. 2012;4(1):e54-59
(4) Apalimova et al. – Heliyon 6 (2020) e04013
(5) Cano et al. – J Clin Exp Dent. 2012;4(1):e54-59
(6) Apalimova et al. – Heliyon 6 (2020) e04013

Auteur : Dr Adel Hamdani
Co-auteurs : Dr Aurélien Bos, Dr Aurélie Mailloux

Dr Adel Hamdani

Co-fondateur PH Training
Chef de clinique en chirurgie orale à l’Université Paris Cité/Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière – Charles Foix
Attaché hospitalier, Hôpital Max Fourestier
Pratique privée
Service de médecine bucco-dentaire Charles Foix (@aphp.odontosur Instagram).

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Introduction

Il y a actuellement un essor de l’orthodontie chez l’adulte, du jeune adulte jusqu’au senior. L’évolution des techniques orthodontiques esthétiques a contribué à cet essor et nous recevons donc de plus en plus d’adultes qui souhaitent bénéficier d’un traitement orthodontique dans nos cabinets.

Le plus souvent, les adultes ont déjà un « passé » au niveau bucco-dentaire comme des usures dentaires, la présence de restaurations et de prothèses dentaires ou un environnement parodontal altéré. Il y a donc une plus grande variabilité de l’état bucco-dentaire chez les adultes que chez les adolescents et nos traitements doivent par conséquent être adaptés. Pour obtenir un résultat idéal, il faut utiliser un appareil orthodontique individualisé, s’adaptant d’une part à la morphologie dentaire et d’autre part, aux déplacements dentaires souhaités.

Les appareils orthodontiques fixes sur le marché associant des attaches et des arcs totalement individualisés sont tous en technique linguale, c’est pourquoi nous allons développer leurs avantages et leurs intérêts pour obtenir le meilleur résultat de traitement possible.

Précision du résultat orthodontique

Appareil anatomique

Une attache orthodontique sur-mesure anatomique (bracket ou tube) épouse parfaitement la forme et l’aspect de la surface dentaire sur laquelle il est collé. Il est donc adapté seulement à une surface dentaire d’un patient donné, contrairement aux attaches conventionnelles dont la forme est standardisée et qui sont identiques pour tous les patients. Les attaches conventionnelles sont réalisées à partir d’une forme de dent moyenne, mais cela correspond seulement à un faible pourcentage de nos patients. Ceci est encore plus vrai chez les adultes car les variations individuelles augmentent avec l’âge. Il faut donc s’adapter aux spécificités de forme et de taille de leurs dents afin de délivrer un résultat optimal d’alignement, d’occlusion et d’esthétique⁽¹⁾.

Avec l’âge, l’état de surface des dents peut être altéré : on rencontre souvent une diminution des macro-textures qui sont des reliefs formés de concavités et de convexités.⁽²⁾
L’utilisation de brackets anatomiques épousant les irrégularités de surface de chaque dent augmente l’adhésion et le confort.

La réalisation d’une attache anatomique nécessite une empreinte précise des surfaces dentaires grâce à un appareil d’empreinte optique ou une empreinte au silicone en deux temps. Les bases des attaches doivent épouser la forme et les irrégularités des surfaces des dents. L’empreinte doit être le miroir des plus petites aspérités comme des plus grandes caractéristiques afin d’obtenir une adaptation parfaite.

Une fois l’empreinte obtenue, il faut réaliser une base adaptée à la surface dentaire grâce à des étapes de laboratoire (modélisation informatique, adaptation manuelle, etc.). Puis, le transfert de l’attache doit être réalisé de manière très précise sur la surface dentaire du patient car il est inutile d’avoir une base anatomique si elle n’est pas placée au bon endroit. Ceci impose un collage indirect des attaches sur les surfaces dentaires du patient, le plus souvent grâce à une gouttière.

Appareil informé

Un appareil orthodontique informé signifie que les informations de positionnement des dents dans les trois ordres sont comprises dans l’appareil. Les informations sont contenues dans les attaches et/ou dans les arcs orthodontiques grâce à la réalisation d’un set-up. Un set-up est une simulation du résultat du traitement où chaque dent du patient est positionnée de manière idéale dans les trois sens de l’espace.

Le set-up peut-être physique (modèle en plâtre) ou numérique. Il est indispensable à l’obtention d’un appareil totalement individualisé.

Fig. 01 : exemple d’un set-up physique réalisé en plâtre et numérisé (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen, Allemagne).

Pour qu’un appareil orthodontique totalement individualisé soit efficace, il faut que les arcs orthodontiques soient capables de délivrer les forces nécessaires à l’expression des informations contenues dans l’appareil. Une très grande précision des dimensions des gorges des brackets et de celles des arcs est nécessaire. Il existe un protocole de traitement, décrit en orthodontie linguale individualisée, adapté à tous les déplacements dentaires souhaités. Lorsqu’il est suivi rigoureusem*nt, le traitement orthodontique est bien mené et il est aisé d’obtenir des résultats très similaires au set-up.⁽³⁾

Les attaches anatomiques couplées à des arcs orthodontiques individualisés permettent à l’appareil d’avoir un profil plus plat que les appareils conventionnels car ils suivent la forme d’arcade au plus près. Cela permet une adaptation plus facile au niveau de la langue, notamment lors de la mastication et de la phonation. Le confort du patient n’en sera que meilleur ce qui est indispensable.⁽⁴⁾

Fig. 02 : appareil orthodontique lingual totalement individualisé (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen, Allemagne) : les attaches et l’arc sont sur-mesure, ce qui permet à l’appareil d’épouser parfaitement la forme d’arcade.

Orthodontie et esthétique du sourire

Le motif de consultation le plus fréquent en orthodontie est une esthétique du sourire altérée. Il faut donc être attentif à la morphologie et l’environnement parodontal des dents antérieures afin d’anticiper le résultat de l’alignement. Dans les cas d’usures dentaires (érosion, attrition et abrasion) retrouvées fréquemment chez l’adulte, il y a une altération de la forme des dents. Il faut donc que les attaches orthodontiques s’adaptent aux formes des dents car des attaches conventionnelles n’auront pas de positionnement idéal sur des surfaces dentaires inadaptées et ne permettront pas d’exprimer les mouvements orthodontiques souhaités.

Il est important de déterminer le résultat esthétique final souhaité selon les éventuelles restaurations, améloplasties ou modifications gingivales à réaliser en fin de traitement. La planification avec le chirurgien-dentiste qui réalisera ces soins est indispensable avant de débuter le traitement. Souvent, il faut choisir l’alignement des bords libres des dents antérieures ou l’alignement des collets gingivaux des dents.

Pour un résultat esthétique optimal, la ligne des collets gingivaux, les bords libres incisifs et la lèvre inférieure doivent être parallèles. L’orthodontiste doit donner toutes les informations nécessaires au laboratoire pour la réalisation du set-up. Pour chaque patient, il faut déterminer s’il est plus judicieux d’aligner les collets ou les bords libres afin d’avoir le meilleur résultat esthétique possible. Les usures dentaires entraînent des différences de hauteur et d’épaisseur et rendent très difficile l’obtention d’un alignement correct. La réalisation d’un set-up ainsi que l’utilisation d’attaches orthodontiques individualisées permettent de choisir la bonne solution de traitement pour obtenir un résultat satisfaisant.

Fig. 03 : patiente présentant une dysharmonie de la ligne des collets maxillaire avant le traitement d’orthodontie ainsi que des usures au niveau des bords libres de 11 et 21. Il est décidé d’aligner les collets des dents grâce au traitement d’orthodontie. Les dents 11 et 21 sont allongées grâce à des composites pendant le traitement d’orthodontie en technique linguale pour améliorer l’esthétique du sourire en masquant la différence de hauteur entre les incisives centrales trop courtes et les incisives latérales maxillaires. Puis, après le traitement orthodontique, des facettes au niveau des incisives maxillaires permettent d’obtenir un sourire harmonieux. (Courtoisie : Dr. Christine Muller; orthodontie : Dr. Christine Muller; restaurations et prothèses : Dr. Michael Uzan)

Fig. 04 : patient présentant une dysharmonie du sourire.
Ce patient présente une dysharmonie des contours gingivaux (ligne des collets) car la jonction dent-gencive n’est pas à la même hauteur au niveau de la 12 et de la 22. Il y a également des usures dentaires qui rendent la ligne des bords libres dysharmonieuse. Les hauteurs coronaires de la 12 et la 22 sont différentes. Avant le traitement, il faut indiquer au laboratoire les directives pour la réalisation du set-up.

Dans ce cas, il a été décidé de réaliser une gingivectomie au niveau de la 22 en fin de traitement ainsi qu’une greffe parodontale de recouvrement au niveau de la 23. Il a donc été demandé au laboratoire d’aligner les bords libres des dents et de ne pas tenir compte de la position des collets qui sera corrigée après la phase orthodontique (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen, Allemagne).

Amélioration de l’environnement parodontal

Récessions parodontales

Un mauvais placement d’une racine dentaire par rapport à son environnement osseux est un facteur de risque très important des récessions parodontales. Une partie de la racine dentaire est en dehors de l’alvéole osseuse, une greffe gingivale de recouvrement peut alors être indiquée. Le succès de cette greffe sera limité si la position de la racine dentaire n’est pas améliorée. D’un point de vue orthodontique, il faut généralement réaliser un mouvement de torque pour recentrer la racine dentaire dans son alvéole osseuse.

Un bon contrôle du torque est permis en orthodontie linguale individualisée par l’association de la gorge des brackets à insertion verticale dans la zone antérieure, des arcs ribbonwise ainsi que de la précision des dimensions des arcs orthodontiques et des gorges des brackets. Il devient alors aisé de corriger un problème de torque causant une récession parodontale.

Il est conseillé de pratiquer la correction orthodontique avant la greffe gingivale afin d’améliorer le pronostic de la chirurgie parodontale. Il est bien évidemment possible de réaliser des mouvements de torque avec des appareils orthodontiques non informés et non individualisés en déformant le fil. Ces mouvements sont très imprécis de par l’approximation de l’amplitude des déformations réalisées et le jeu du fil dans la gorge du bracket. Ce jeu s’explique par un surdimensionnement des gorges des brackets standardisés et un sous-dimensionnement des arcs du commerce qui diffèrent selon les modèles et les marques.⁽⁵⁾

Fig. 05 : récession parodontale sur la 32 grandement améliorée grâce au traitement orthodontique.
Le mouvement de torque radiculo-lingual a permis de recentrer la racine de la 32 dans son parodonte. Il est visible en comparant les vues occlusales au début et à la fin du traitement orthodontique. Aucun traitement parodontal n’a été effectué sur ce patient. (Courtoisie : Pr. Dr. Dirk Wiechmann).

Parodonte diminué

La diminution du support parodontal liée à une maladie parodontale implique la modification de la ligne des collets avec une apicalisation de leurs niveaux et la disparition des papilles inter-proximales⁽²⁾. Dans le secteur antérieur, ce phénomène a un impact très négatif sur l’esthétique du sourire.

Les forces orthodontiques employées doivent être légères et contrôlées lorsque le parodonte est diminué et ceci est aisément réalisable avec un appareil informé et précis.
La disparition des papilles inter-proximales et l’alignement dentaire ont pour conséquence l’apparition de triangles noirs qui peuvent être disgracieux dans les espaces inter-dentaires. Lorsque l’on souhaite diminuer leurs volumes, l’approche la plus simple est de réaliser des meulages amélaires proximaux (stripping) afin de pouvoir rapprocher les incisives entre elles. Cela a pour effet de rendre les points de contact plus apicaux, diminuant ainsi les triangles noirs entre les dents. Plus les couronnes sont bulbeuses et triangulaires, plus cette approche est efficace car les dents triangulaires peuvent être remodelées en une forme plus rectangulaire.⁽⁶⁾

Souvent, il faut y associer des artistic bends qui sont des mouvements d’angulation (tip) de très petite amplitude d’où l’importance d’un appareil informé et précis permettant d’obtenir une diminution, voire une disparition, des triangles noirs avec un grand impact sur l’esthétique du sourire. Le stripping est réalisé à l’étape du set-up et une charte de stripping indiquant la position et l’intensité des meulages est fournie avec l’appareil orthodontique lingual afin que les meulages soient correctement réalisés.

Fig. 06 : triangle noir visible entre 11 et 21 qui présentent des faces mésiales légèrement concaves. La réalisation d’un très léger meulage amélaire des faces mésiales de 11 et 21 au niveau occlusal a permis la disparition de ce triangle noir. (Courtoisie: Pr. Dr. Dirk Wiechmann).

Planification orthodontique pré-prothétique

L’orthodontie pré-prothétique qui permet d’aménager l’environnement pour de futures prothèses doit être très précise.

Aménagement d’espaces d’édentements

Lorsqu’un édentement n’est pas compensé pendant plusieurs années, il y a une version des dents bordant l’édentement dans l’espace disponible ainsi qu’une égression de la dent antagoniste, si celle-ci n’a pas de contacts occlusaux. L’espace pour le remplacement prothétique de cette dent est alors insuffisant. Il faut donc réaliser une phase d’orthodontie avant l’exécution de la phase prothétique pour aménager l’emplacement nécessaire à la mise en place d’une prothèse. Les axes des dents bordant l’édentement doivent êtres redressés et l’espace doit être créé en fonction de la longueur mésio-distale précise et définie, de manière à ce que la prothèse s’intègre parfaitement dans l’occlusion du patient. Un appareil orthodontique totalement individualisé permet d’obtenir ce résultat grâce à la réalisation du set-up qui guidera les déplacements dentaires.

L’orthodontiste peut utiliser le set-up comme un guide pour mesurer l’espace de l’édentement et s’assurer qu’il est identique en bouche grâce, par exemple, à l’utilisation d’un pied à coulisse.

Lorsqu’une dent antagoniste à un édentement est égressée, l’utilisation d’un appareil orthodontique lingual totalement individualisé permet de corriger plus aisément la position de cette dent car le nivellement des secteurs latéraux est permis grâce à l’appareil ribbonwise. Le grand champ de l’arc délivre davantage de forces intrusives que le petit champ. Il est donc plus efficace qu’un appareil edgewise.

Aménagement d’espaces pour corriger une dysharmonie dento-dentaire

La dysharmonie dento-dentaire est la non concordance entre les diamètres mésio-distaux des dents maxillaires et des dents mandibulaires. Il y a alors une microdontie ou une macrodontie d’une ou plusieurs dents.

Le cas de figure le plus fréquemment rencontré est une microdontie au niveau des incisives latérales qui peuvent être riziformes. Pour obtenir un résultat de traitement optimal, l’orthodontie n’est pas suffisante. Il est nécessaire de réaliser un élargissem*nt des dents de petite taille, soit par adjonction de composites, soit par la réalisation de facettes. La planification du traitement est indispensable et le diamètre final des dents doit être déterminé avant le début du traitement orthodontique. Le set-up comprend les informations utiles au bon déroulement du traitement : occlusion, surplomb et recouvrement, diamètres de chaque dent et bonne répartition des espaces à laisser en fin de traitement pour permettre la mise en place des composites ou facettes d’élargissem*nt.

Il s’agit alors d’une coordination pluridisciplinaire entre l’orthodontiste et le chirurgien-dentiste qui débute avant le traitement, se poursuit pendant pour l’aménagement des espaces et enfin après pour assurer un bon déroulement des étapes de restauration et de contention orthodontique. L’obtention du résultat prévu sur le set-up est simple grâce à un appareil orthodontique individualisé et permettra au chirurgien-dentiste de pratiquer les restaurations ou les prothèses dans les meilleures conditions possibles.

Fig. 07 : cas d’agénésie de la 12 qui doit être remplacée par un bridge collé cantilever après la phase de traitement orthodontique.
Pendant la correction orthodontique, l’espace nécessaire et idéal pour le remplacement de la 12 est maintenu grâce à une dent prothétique fournie par le laboratoire fabriquant l’appareil (WIN, DW Lingual Systems, Bad Essen, Allemagne) accrochée sur l’arc orthodontique. De plus, pour corriger la dysharmonie dento-dentaire, une facette d’élargissem*nt de 22 sera réalisée en fin de traitement. Le set up intègre des espaces en mésial et distal de 22 pour permettre la réalisation de cette facette. La réfection des restaurations est prévue après la phase orthodontique sur 14, 15 et 21.

Conclusion

Les appareils orthodontiques linguaux totalement individualisés ont prouvé leur efficacité, leur fiabilité et leur précision. Ils permettent de traiter tous les types de malocclusions. De plus, l’utilisation du set-up pour planifier le traitement améliore la communication dans une équipe pluridisciplinaire.

Il y a donc de nombreux avantages à utiliser un appareil orthodontique sur-mesure par rapport à un appareil orthodontique non individualisé. Un inconvénient demeure au niveau du coût de l’appareil, qui est plus élevé qu’un appareil orthodontique vestibulaire non individualisé.

Références bibliographiques

(1) Grauer D., Wiechmann D., Heymann GC., Swif EJ. – Computer-aided design/computer-aided manufacturing technology in customized orthodontic appliances.
J Esthet Restor Dent Off Publ Am Acad Esthet Dent Al. févr 2012;24(1):3-9

(2) Fradeani M. – Réhabilitation esthétique en prothèse fixée : Analyse esthétique.
Quintessence International. Vol. Volume 1. 2006

(3) Pauls A., Nienkemper M., Schwestka-Polly R., Wiechmann D. – Therapeutic accuracy of the completely customized lingual appliance WIN : A retrospective cohort study.
J Orofac Orthop. 2017;78(1):52-61

(4) Wiechmann D. – Lingual orthodontics (part 2): archwire fabrication.
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(5) CaIaneo PM., Salih RA., Melsen B. – Labio-lingual root control of lower anterior teeth and canines obtained by active and passive self-ligating brackets.
Angle Orthod. 1 juill 2013;83(4):691-7

(6) Proffit W., Fields H., Sarver D. – Contemporary Orthodontics.
Édition : 5. St. Louis, Mo: Mosby; 2012

Ces dernières années, il y a eu une vraie prise de conscience des patients pour l’esthétique du sourire. Cet engouement a fait exploser les demandes dans nos cabinets dentaires. Parallèlement, les techniques de dentisterie, mais également d’orthodontie, ont beaucoup progressées !

Les patients sont désormais en attente de traitements orthodontiques invisibles pour améliorer leur sourire.

L’orthodontie linguale

Le Dr Ons Alouini, orthodontiste, nous présente dans cette conférence comment l’orthodontie linguale a révolutionné sa pratique. Cette technique fiable et précise, permet de soigner toutes les malocclusions grâce à un appareil dentaire sur-mesure et invisible.

Les avantages de l’orthodontie linguale, pour le patient comme pour le praticien, sont multiples:

• La préservation de l’émail. Tout comme dans un traitement orthodontique vestibulaire, il peut y avoir une déminéralisation de l’émail (en cas de mauvaise hygiène dentaire du patient) mais celle-ci est 10 fois moins importante en nombre et 10 fois moins importante en taille. C’est un critère indispensable!
• La précision de cet appareil permet de contrôler le torque, ce qui est indispensable lors de certaines malocclusions, de cas avec extraction ou encore de cas avec diastèmes.
• L’esthétique pour répondre à la demande des patients qui souhaitent un traitement invisible quand ils sourient et quand ils parlent.
• L’orthodontie linguale s’adapte à tous les types de malocclusions dès l’adolescence et quel que soit l’âge du patient.

En vidéo, Ons Alouini nous expose deux cas cliniques qu’elle a traité par orthodontie linguale.

Cette vidéo est un extrait du Facebook Live du mardi 12 octobre 2021.
Pour (re)voir l’intégralité des conférences,rendez-vous ici.

Ce Facebook LIVE vous est proposé parOral-B.

Introduction

Les canines maxillaires ont un rôle esthétique et fonctionnel, rôle dans l’équilibre occlusal, guide canin de l’occlusion, la clé de voûte de l’arcade dentaire, la canine maxillaire occupe une place capitale lors de la cinématique mandibulaire. Au cours des mouvements de latéralité, les canines assurent la protection des dents pluri-cuspidées grâce à la fonction canine et participe à la « fonction de groupe » lors des mouvements de propulsion, les canines participent à la désocclusion du secteur postérieur grâce au surplomb et au recouvrement.

Rôles esthétiques (sourire)

L’absence de la canine est souvent ressentie comme dramatique par le patient et peut aussi avoir des conséquences psychologiques. En effet, elles assurent la transition entre le secteur antérieur et le secteur postérieur, donnent une forme et une expression au visage, permet d’affirmer la personnalité lors du sourire. De plus les canines ont un rôle de soutien des téguments au niveau de la région supra commissurale.

Définition

Une dent incluse est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de sa date normale d’éruption, entourée de son sac péri-coronaire, sans communication avec la cavité buccale.

Incidence

Sont concernés2% de la population, surtoutles femmes, les caninesplus souvent incluses au maxillaire qu’à la mandibule. La plupart des canines incluses n’affectent qu’un seul côté de la bouche, mais dans 8% des cas, les 2 côtés seront affectés.

Les inclusions canines se situent au troisième rang dans l’ordre décroissant des fréquences des inclusions dentaires, après les dents de sagesses inférieures et supérieures,
• En position palatine 85%, en position labiale 15%
• Inclusions canines maxillaires 20 fois plus qu’à la mandibule

Classification

Oblique, verticale, horizontale, antéro-postérieure, vestibulo-labiale, sagittale.

Le développement normal de canine

• À l’âge de 7 ans, la canine chevauche la racine de l’incisive centrale

• À l’âge de 8 ans, la canine se déplace buccalement, certaines ne bougent pas à ce stade menant à une impaction palatine

•Avec l’augmentation de la taille de la zone sous-nasale, la canine se déplace vers le bas vers l’avant et latéralement à l’écart de l’extrémité radiculaire des incisives latérales
•Entre l’âge de 8 et 12 ans, le stade de vilain petit canard, la canine se déplace le long de la racine des incisives latérales etvient en position plus vestibulaire, conduisant à une éruption finale entre le 2 et le 4 (voir shéma au-dessus.

Etiologie

La génétique (33%), voir les antécédents des parents :

(1) Germe dentaire mal positionné
(2) Longueur de voûte raccourcie peut être associée à des anomalies, la dérive mésiale des dents postérieures entraîne une diminution de l’espace pour l’éruption de la canine maxillaire, notamment sa rétention
(3) Fente alvéolaire

Environnement local :

(1) Rétention prolongée des dents primaires
(2) Degré d’encombrement et d’espacement dentaire
(3) Ankylose canine permanente
(4) Traumatisme au 1er bourgeon dentaire

(1) Réduction de la longueur des racines de l’incisive latérale. Lors de l’éruption physiologique de la canine maxillaire, l’incisive latérale joue un rôle important dansleguidage
(2) Long chemin d’éruption
(3) Petite latérale ou congénitalement manquant
(4) Traumatisme, dilacération, ankylose naturelle ou iatrogène par lésion du desmodonte ou ablation entière du sac folliculaire
(5) Kyste dentigène, kystes folliculaireset l’infection du sac folliculaire de la canine temporaire

Malformations dentaires :

Des dysmorphoses coronaires généralisées, associées à des rétentions dentaires multiples, se retrouvent dans les cas d’amélogénèse imparfaite. On note aussi des malformations radiculaires apicales (coudure) fréquentes dans les inclusions canines.

(1) Dent surnuméraire, odontomes
(2) Eruption palatine : perte du guidage dentaire
(3) Transposition de dent
(4) Fermeture radiculaire prématurée

Diagnostic

Inspection visuelle

(1) Manque d’espace
(2) Malpositions des dents voisines
(3) Présence d’espacement antérieur pendant une longue période

Palpation

•Une voussure au niveau de la canine permanente pourrait être palpée aux niveaux palatin et vestibulaire 2 à 3 ans avant son éruption
• Examiner la morphologie et l’épaisseur du contour osseux alvéolaire montrant la présence d’une voussure labiale ou palatine

•Examiner le plâtre pour déterminer la symétrie transversale et sagittale de la forme de l’arcade, la distance intercanine et le manque d’harmonie entre la taille de la dent et la taille de l’arcade
•L’espace disponible pour les canines

La distance intercanine correspond à la largeur de l’orifice piriforme.

(1) Fosses nasales larges : distance intercanine large ; la convergence des racines des incisives est peu marquée
(2) Fosses nasales étroites : distance intercanine réduite ; la convergence des racines des incisives est plus marquée

• Présence d’espacement antérieur pendant une longue période
• Diastème médian persistant
• Inclinaison des Incisives en éventail (étape de vilain petit canard)

•Angulations incorrectes des dents adjacentes
• Mobilité de la dent adjacente : résorption radiculaire
•Déplacement des incisives latérales

• Morphologie anormale de l’incisive latérale, agénésies des latérales
•Perte de vitalité dentaire ou augmentation de la mobilité des incisives latérales maxillaires permanentes
•Rhyzalyse de l’incisive latérale supérieure

Palpation :
•Présence de la canine lactéale conservée ou surnuméraire
•Vérifier la mobilité de la canine lactéale, sa couleur, sa résorption radiculaire
•Mobilité des incisives, canines ou latérales primaires

Odontomes

Si l’on observe la persistance sur l’arcade d’une ou deux dents temporaires. Les déformations de la corticale sont le plus souvent discrètes, sans signe inflammatoire. La palpation se révèle indolore. La présence d’un odontome peut modifier la situation d’un germe ou le trajet d’éruption de la dent permanente.

Une corrélation existe entre la classe III malocclusion et constriction du maxillaire et la présence de canine incluse maxillaire.

Prédiction et interception des canines incluses
Si la pointe de la canine non éruptée se situe dans les zones 2 et 3 avec un angle maximal de 55°, il y a 80% des chances que l’éruption normale se produise dans les 12 mois suivants l’extraction la canine primaire. Plus la canine se situe vers le centre moins bonnes seront les chances d’influencer favorablement son éruption pour qu’elle devienne « normale ».

Méthodes de prédiction de l’inclusion des canines développées par Ericson et Kurol en évaluant :

• La position de la canine par rapport à des zones définies sur une radiographie panoramique
• La distance de la pointe de la canine par rapport à un plan (occlusal)
• Le taux de succès d’auto-éruption de la canine si la canine temporaire est extraite selon sa position par rapport à une ligne bissectrice tracée sur la latérale
• Si la canine permanente est derrière une ligne bissectrice (pointillé rouge) tracée sur la latérale (zone 1-2), le taux de succès d’auto-éruption est de 91 % après l’extraction de la canine temporaire mais diminue à 64 % si elle est devant cette ligne (zone 4)

Indicateurs pour diagnostiquer une canine incluse dès l’âge de 8 ans :

• La distance de la canine par rapport à une ligne unissant les bords des autres dents
•L’angle que forme la canine avec les autres dents
• La zone dans laquelle se situe la canine incluse

Évaluation radiographique

L’évaluation radiographique permet de déterminer la position de la canine, son apex, sa couronne,la direction et l’état de sa racine ainsi que l’évaluation des structures adjacentes. Ellemesure également la hauteur d’angulation, la position mésio-distale et antéro-postérieure. Cela aide à voir la pathologie autour de la racine et la résorption radiculaire le cas échéant.

Vue péri apicale

Les avantages de la vue péri apicale :
•Développement, forme et intégrité des racines
•Résorption radiculaire des dents adjacentes et canines lactéales
• Exposition minimale aux radiations

Les désavantages de la vue péri apicale :
• Impossible de déterminer la position bucco-linguale et verticale de la dent incluse
• L’objet lingual se déplace dans la même direction que la source de rayons X
• L’objet buccal se déplace dans la direction opposée de la source de rayons X, car elle est plus éloignée du film que la racine de l’incisive latérale

Règle de Clark- 2 : ces vues péri apicales du même objet sont prises sous des angles légèrement différents.

Vueocclusale

L’occlusale antérieure et oblique peut être utilisée pour évaluer la profondeur de la dent et sa position sagittale.

Les radiographies céphalométriques

Les radiographies céphalométriques sont utilisées pour déterminer la hauteur, la profondeur et inclinaison de la canine, la distance inter canine, la largeur des fosses nasales. Cela représente une véritable vue latérale du crâne qui définit la position antéro-postérieure, mésio-distale et la position verticale de la dent.

Lapanoramique dentaire de dépistage

La panoramique dentaire de dépistage est prescrite à l’âge de 8 ans dans le diagnostic des inclusions canines pour visualiser la présence, la position, la localisation ainsi que la morphologie des canines incluses maxillaire. Elle permet le dépistage des pathologies associées (transposition, rhysalyse, orientation, dents surnuméraires) et l’étude des dents adjacentes ainsi que le tissu osseux environnant de l’inclusion.

Lescan tomodensitométrique – CBCT

Les avantages du scan tomodensitométrique – CBCT :
•Fournit un excellent contraste tissulaire
•Éliminele flou etle chevauchement des dents adjacentes
• Offre des vues orthogonales éliminant les effets de projection
• Fournit des mesures précises, améliore la localisation des dents incluses
• Évalue des structures parodontales
• Coût réduit par rapport au scanner médical
• Exposition aux rayonnements considérablement réduite
• Aide le clinicien à évaluer les dommages aux racines de la dent adjacente
• Évalue la quantité d’os par rapport à chaque dent individuellement

Le traitement

Interception

Extraction de canines primaires, guidage de l’éruption :
• Les canines commencent à s’écarter d’une position éruptive normale chez les patients d’environ 9 ans
•Extraire les canines primaires à 10 ans
•Les dents empruntent le chemin de la moindre résistance
•Amélioration généralement observée dans les 6 à 18 mois

Expansion transversale rapide du maxillaire :
La disjonction (1/4 de tour par jour) permettrait également d’intercepter l’inclusion canine palatine réalisée vers l’âge de 8-9 ans.

Interception précoce, guidage de l’éruption. Extraction des dents lactéales, pose des bagues et ouverture de l’espace, éruption spontanée des canines

Traitement interceptif : cas clinique

Extractions sélectives pour influencer la direction d’éruption des canines permanentes.

À 10 ans, ce garçon présentait des canines inclinées vers les racines des latérales mais dans une «zone» favorable pour influencer leur éruption à l’aide d’extractions sélectives. Les canines temporaires et la dent adjacente (première molaire temporaire) ont été extraites. Un an plus tard, la direction d’éruption des canines s’est améliorée et est devenue plus droite et verticale, malgré un manque d’espace toujours présent

Exposition chirurgicale avec traction orthodontique

Ce qu’il faut prendre en considération :
• Le patient doit être disposé à porter un appareil orthodontique etmotivé pour maintenir une bonne hygiène
• La position de malposition ne doit être pas trop importante pour empêcher le traitement
• L’axe de la canine ne doit pas être trop horizontal ou oblique
• Le moment optimal pour l’alignement est pendant l’adolescence

Les avantagesdes liens élastiques et modules :
•Application de forces légères – Bon champ d’action – Plus facile à attacher

Désavantages
•Tendance à se desserrer
• Dégradation en cas de force élevée

Pièces jointes œillet simple :

Les avantages :
•Un œillet soudé au matériau de la bande avec un support en mesh est doux et facile à contourner rendant son adaptation à la surface de collage plus précise
•En raison de leur petite taille, les oeillets peuvent être installés sur des dents plus mal placées
• L’oeillet est moins irritant pour les tissus environnants

Considération biomécanique

une force légère de 20 à 60 g doit être appliquée pour aligner la canine.

Risques associés à une intervention chirurgicale :
• Dommages aux dents adjacentes
• Une nouvelle exposition peut être nécessaire s’il y a une recouverture de la dent incluse.
•Risque liée à l’anesthésie
•Risque associé au traitement orthodontique
•Résorption radiculaire
•Décalcification
•Problème parodontal
•Ankylose canine (lésion du desmodonte ou lésion complète du follicule coronaire)
•Échec du traitement

Abord palatin

Abord vestibulaire

Exposition chirurgicale ouverte avec éruptionspontanée

Pour l’exposition chirurgicale ouverte avec une éruption spontanée :
• La canine doit avoir une inclinaison correcte
• Elle ne doit être recouverte que par les tissus mous
• La technique implique l’excision de la gencive sur la canine avec peu d’exposition de la couronne etlégère resection osseuse si nécessaire
• Cela devrait être suffisant pour permettre l’éruption de la canine

Exposition chirurgicale ouverte avec pansem*nt retardé puis collage ultérieur d’un auxiliaire

• Le pansem*nt est retiré après une semaine post-opératoire et une pièce jointe collée avec traction ultérieure à l’aide d’un appareil fixe
• Le recollage peut se faire sous vision directe
• Visualisation directe pendant le mouvement

Exposition chirurgicale fermée et collage d’un attachement per-opératoire

• Le lambeau muco-périosté palatin est relevé
• Un attachement est collé en per-opératoire pour faciliter alignement orthodontique à l’aide d’un appareil fixe utilisant la traction

Pour une canine vestibulaire ectopique, et pour une meilleure esthétique, il est important d’utiliser soitune technique fermée, soit un lambeau de repositionnement apical pour préserver la gencive attachée.

L’ablation chirurgicale est une option quand il y a :
• Peu coopération et d’exigenceesthétique du patient
• La dent est dans une position défavorable et il y a espace insuffisant dans la voûte
• Présence d’une pathologie générale
• Une occlusion satisfaisante et le pronostic du traitement sont médiocres
• Une résorption précoce de la dent adjacente
• Un bon contact entre les latérales et les prémolaires afin de substituer la prémolaire à la canine

Extraction en cas d’ankylose
•Ankylose canine
•Ankylose due à un crochet radiculaire
•Ankylose due à l’atteinte du sac pericoronaire

Malformations dentaires :
Des dysmorphoses coronaires généralisées, associées à des rétentions dentaires multiples, se retrouvent dans les cas d’amélogénèse imparfaite. On note aussi des malformations radiculaires apicales (coudures) fréquentes ou ankylose due à l’ossification du desmodonte dans les inclusions canines.

Biomécanique :

Canine incluse et bouton de Nance traction postérieure de la canine pour décroiser les racines et éviter la résorption des incisives latérales.

Traction postérieure avec mini-implant

Pronostic

Signes radiographiques d’une impaction canine probable :
•L’axe long de la canine est incliné de plus de 10° sur le plan vertical. Plus l’angle est grand, plus la probabilitéqu’il y ai un problème est élevée
•25° – impaction
• La canine chevauche la racine incisive latérale ou centrale. La technique de parallaxe montre la position buccale/palatine

Taux de réussite et durée de traitement :
•Le taux de réussite chez les adultes est de 69,5% par rapport à 100% chez les jeunes
•Les adultes ont montré une augmentation significative de la durée et du nombre de visites nécessaires pour résoudre l’impaction canine, dans les cas simples ou difficiles
•Il a été conclu que le pronostic de réussite de résolution orthodontique d’une canine incluse s’aggrave avec l’âge.
•Les patients plus jeunes ont eu besoin d’un traitement plus long.
•Si la canine a été impactée à moins de 14 mm du plan occlusal, le traitement dure en moyenne 24 mois
•Si la canine a été impactée à plus de 14 mm du plan occlusal, la durée moyenne de est de 31 mois

Références bibliographiques

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• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3467862/
• https://www.orthodontisteenligne.com/canines-incluses-ectopiques/
• https://loveperio.com/2013/03/26/exposure-impacted-canine/
• http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2176-94512015000200090
• https://www.ajodo.org/article/S0889-5406(15)00842-2/pdf
•https://www.jcdr.net/article_fulltext.aspissn=0973709x&year=2015&month=January&volume=9&issue=1&page=ZE11&id=5480
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6461734/
• https://pocketdentistry.com/orthodontic-surgical-treatment-of-class-iii-malocclusion-with-extraction-of-an-impacted-canine-and-multi-segmented-maxillary-surgery/
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• https://www.semanticscholar.org/paper/Orthodontic-Traction-of-Impacted-Canine-Using-Nakandakari-Gon%C3%A7alves/0096f61b45080bec3c801ada54c79569c784fd50